혼재성 양상을 동반하는 주요우울장애의 진단 및 관리

One in five people with major depressive disorder (MDD) have at least three hypomanic symptoms, and present clinical challenges in terms of nonresponse to antidepressants, nonadherence, comorbid substance use disorder (SUD), and poor outcomes. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) therefore introduced a mixed specifier for MDD as a distinct entity. A clinical case role-play scenario highlighting the clinical presentation of MDD with mixed features and comorbid SUD, and how its management differs from that for patients with MDD without mixed features was presented at Psych Congress 2019 to a large audience of psychiatrists.

주요우울장애(MDD) 환자 5명 중 1명은 세 가지 이상의 경조증 증상을 나타내며, 항우울제에 대한 무반응, 비순응, 중복물질사용장애(SUD), 미흡한 치료 결과 등 임상에서 어려움을 겪습니다. 이에 따라 정신질환의 진단 및 통계 편람 제5판(DSM-5)에서는 주요우울장애의 혼재성 양상(mixed specifier)을 하나의 독립적인 것이라고 소개했습니다. 2019년 정신의학회의(Psych Congress 2019)에서는 회의에 참석한 많은 정신의학자들을 대상으로 혼재성 양상 및 중복물질사용장애를 동반하는 주요우울장애의 임상 증상, 그리고 혼재성 양상을 동반하지 않은 주요우울장애 환자와의 관리 방식 차이를 강조하는 임상 사례 역할 수행이 발표되었습니다.

One in five people with major depressive disorder (MDD) have mixed features (i.e., hypomanic symptoms) but not enough hypomanic symptoms to diagnose bipolar disorder, although the manic symptoms may overwhelm the symptoms of MDD, said Rakesh Jain, Texas Tech Health Sciences Center, TX. This population of people with MDD:

미국 텍사스주 소재 텍사스테크대학 보건과학센터의 라케쉬 자인(Rakesh Jain) 박사는 주요우울장애 환자 5명 중 1명은 양극성 장애로 진단하기에는 증상이 충분하지는 않으나, 혼재성 양상(경조 증상)을 가지고 있다고 말했습니다. 다만 조증 증상은 주요우울장애의 증상을 압도할 수도 있다고 설명했습니다. 혼재성 양상을 보이는 주요우울장애 환자들은 다음과 같은 특성이 있습니다.

  • present diagnostic and treatment challenges
  • have a worse outcome than people with MDD without hypomanic symptoms
  • commonly have a comorbid substance use disorder (SUD)
  • 진단 및 치료의 어려움을 겪음
  • 경조 증상이 없는 주요우울장애 환자에 비해 치료 결과가 좋지 않음
  • 중복물질사용장애(SUD)를 가지고 있는 경우가 흔함.

DSM-5 introduced the mixed specifier for MDD (to read more, please see https://progress.im/en/content/diagnostic-and-therapeutic-implications-dsm-5-mixed-features-specifier) to reflect the spectrum of mood disorders along a continuum from pure mania to pure depression, he added. Treatment can then be better tailored to manage the patient’s behaviors.

DSM-5에서는 순수한 조증에서부터 순수한 우울증에 이르기까지 연속적으로 이어지는 기분 장애의 스펙트럼을 반영하기 위해 주요우울장애의 혼재성 양상이라는 개념을 도입했다고 자인 박사는 덧붙였습니다(자세한 정보는 https://progress.im/en/content/diagnostic-and-therapeutic-implications-dsm-5-mixed-features-specifier에서 확인). 이렇게 하면 환자의 행동에 보다 더 잘 맞춘 치료가 가능합니다.

The criteria for diagnosing MDD with mixed features are full criteria for MDD and at least three specifying manic features during the majority of days of the current or recent depressive episode.1 These features are:

혼재성 양상을 동반하는 주요우울장애의 진단 기준에는 주요우울장애 기준 전체, 그리고 현재 또는 최근의 우울 증상 발현 기간 중 다수의 날들에서 나타난 세 가지 이상의 특정 조증 특성이 포함됩니다.1 이때 고려되는 특성은 다음과 같습니다.

  • an excessively elevated mood (e.g., high or hyper)
  • inflated self-esteem or grandiosity
  • more talkative than usual or feeling pressured to keep talking
  • flight of ideas or racing thoughts
  • increase in energy or goal-directed activity
  • increased or excessive involvement in activities that have a high potential for painful consequences (e.g., unrestrained buying spree)
  • decreased need for sleep
  • 과도한 기분 상승(예: 높거나 과도한)
  • 자기존중 또는 자기자신감의 증대
  • 평상시 대비 말수 증가 또는 계속 말을 해야 한다는 압박감
  • 아이디어가 계속 떠오르거나 급속 사고(racing thoughts) 발생
  • 에너지 또는 목표 지향적 활동의 증가
  • 고통스러운 결과(무절제한 소비 등)를 초래할 가능성이 높은 활동의 증가 또는 과도함
  • 수면 욕구 감소

It is important to note that Irritability, Distractibility, and Insomnia (IDI) are symptoms of both mania and depression

과민성, 주의산만성, 불면증(IDI)은 조증과 우울증 양쪽 모두의 증상이라는 점에 유의해야합니다.

 

Challenges in making a diagnosis of MDD with mixed features — a clinical role play scenario

혼재성 양상을 동반하는 주요우울장애 진단 시 난제 — 임상 역할 수행 시나리오

The challenges in identifying and managing MDD with mixed features were highlighted in a clinical-case role-play scenario in which Charles Raison, University of Wisconsin-Madison Madison, W Clay Jackson, University of TN College of Medicine Arlington, and Professor Jain, played the patient, primary care practitioner, and psychiatrist, respectively.

위스콘신대학교-메디슨 찰스 레이슨(Charles Raiso) 박사, 테네시주립대 의대 알링턴 W. 클레이 잭슨(W Clay Jackson) 박사, 그리고 자인 박사가 각각 환자, 일차 진료의(primary care practitioner), 정신과 전문의의 역할을 각각 맡아 수행한 임상 역할 수행 시나리오에서는 혼재성 양상을 동반하는 주요우울장애 진단 및 관리 시 직면하는 난제에 주목했습니다.

The patient is a middle-aged man who presents to a new primary care practitioner with a 2-month history of worsening depression triggered by a relationship breakdown resulting from his “moodiness.” He describes four episodes of significant depression over the previous 30 years and has been treated with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) once, but discontinued it after 2 weeks due to sexual dysfunction. All other episodes had resolved spontaneously.

이 연구에서 환자는 중년 남성으로서, “심한 기분변화”로 인한 인간관계의 파괴를 계기로 우울증이 심해진 지 두 달이 되었고, 새로운 일차진료의를 만납니다. 환자는 지난 30년간 현저한 우울증 삽화를 네 차례 겪었으며, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)로 한번 치료를 받았으나 성기능 장애 때문에 2주 뒤 치료를 중단합니다. 그 외 다른 우울증 에피소드들은 자연적으로 해결되어 왔습니다.

The patient agrees to take a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI), and after 8 weeks responds to treatment, but then deteriorates after a further 10 weeks.

환자는 세로토닌 및 노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)를 복용하기로 동의했고 8주 후 치료에 반응하나, 이후 10주가 더 지났을 때 증상이 악화됩니다.

At this point, the patient is experiencing worsening depressive symptoms, morning insomnia, and anxiety and agitation accompanied by tremor, which are attributed to his alcohol abuse disorder. Following a detoxification program, he discontinues his antidepressant and his depressive symptoms resolve.

현재 환자는 우울 증상 악화, 아침 불면증, 불안, 떨림(tremor)에 수반되는 동요(agitation) 증상들을 겪고 있는데, 이는 알코올 남용 장애로 인해 발생하는 증상들입니다. 해독 프로그램에 따라 그는 항우울제 복용을 중단하였고, 우울증상이 해결되었습니다.

15 months later, the patient re-presents with a rapid onset depressive episode associated with racing thoughts, not sleeping, impulsive excessive spending, and distractibility. His abstinence from alcohol is confirmed and he again agrees to take an SSRI; but stops it after a week, because he feels worse and is experiencing sexual dysfunction.

15개월 후, 환자는 급속 사고를 동반한 급성 우울 삽화가 재발하고, 수면 장애와 과도한 충동적 지출, 주의산만성 등의 증상을 보입니다. 환자의 금주 상태가 확인되었고, SSRI를 재복용하기로 동의합니다. 그러나 1주 경과 후 기분상태가 더 나빠지고 성기능 장애를 겪게 되어 복용을 중단합니다.

The psychiatrist now diagnoses MDD with the mixed features specifier.

정신과 전문의는 이 환자를 혼재성 양상을 동반하는 주요우울장애로 진단합니다.

 

Pharmacologic management of MDD with mixed features

혼재성 양상을 동반하는 주요우울장애에 대한 약리학적 관리

According to the panel, successful treatment may require a combination of agents2,3 depending on the specific patient characteristics and recommended combinations include:

패널에 따르면 성공적인 치료를 위해서는 환자별 특성에 따른 몇 가지 약물의 조합2,3이 필요하며, 권장 조합은 다음과 같습니다.

  • atypical antipsychotic and antidepressant4
  • mood stabilizer and antidepressant
  • atypical antipsychotic and mood stabilizer
  • 비정형 항정신병약물과 항우울제4
  • 기분안정제와 항우울제
  • 비정형 항정신병 치료제와 기분안정제

 

본 자료는 Global Lundbeck 의학부에서 선별한 콘텐츠이며, 한국룬드벡의 의견과 다를 수 있습니다.

참고문헌
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fifth edition. Arlington. VA: APA; 2013.
  2. Targum S, et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016;68:9–14.
  3. McIntyre R, et al. J Affect Disord. 2015;172:259–64.
  4. Papakostas G, et al. J Clin Psychiatry. 2007;68:826–31.
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