We should be tailoring treatment to our individual patient’s priorities and goals, encouraged Sofia Brissos, Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, Lisbon, Portugal, instead of the traditional focus of clinicians on targeting relapse prevention and side effect minimization. She started her session at ECNP 2018 in Barcelona by considering the question ‘what are the patient’s priorities?’.

포르투갈 리스본 신경정신병원(Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa) 의사 소피아 브리수스(Sofia Brissos)는 재발 방지와 부작용 최소화를 목표로 하던 임상의들의 기존 방식과는 달리 이제는 각 환자가 우선시하는 사항과 설정한 목표에 맞게 치료 방법을 최적화해야 한다고 말했습니다. 2018년 유럽정신약물학회(ECNP)에서 브리수스 박사는 ‘환자가 우선시하는 사항들은 무엇인가’ 라는 질문에 숙고하는 것으로 강연을 시작했습니다.

Studies focusing on the treatment priorities of patients with schizophrenia have found that symptom control and functioning treatment goals were rated as more important than reducing possible side effects of medication.¹ Patients gave priority to clear thinking, reduced symptoms and hospitalizations, and participation in social and daily activities.² This may not always be appreciated by healthcare professionals, with one study showing that clinicians significantly undervalued the importance of improved satisfaction, capacity for work, and activities of daily living.³

조현병 환자들의 치료 우선 순위에 관한 연구들을 살펴보면, 조현병 환자들은 약물 부작용을 줄이는 것보다 증상 조절과 기능 치료에 더 높은 중요도를 부여하는 것으로 나타났습니다.¹ 환자들은 명료한 사고, 증상 완화, 입원 감소, 사회 생활 및 일상 생활 참여를 최우선 순위로 꼽았습니다.² 하지만 환자들의 우선순위가 보건의료 전문가들에게 항상 인정되는 것은 아닙니다. 한 연구에 따르면 임상의들은 만족도 상승, 근로 능력 개선, 일상 생활 활동 개선의 중요성을 상당히 저평가했습니다.³

Patients gave priority to clear thinking, reduced symptoms and hospitalizations, and participation in social and daily activities

환자들은 명료한 사고, 증상 완화와 입원 감소, 사회 생활 및 일상 생활 참여를 최우선으로 생각하였습니다

There may also be differences between subgroups of patients in their treatment goals said Dr Brissos, describing the recent study that showed 50% of patients with recent onset of schizophrenia emphasized functional goals, while the others emphasized clinical goals.¹ There was a trend for the latter to be more likely to be on long-acting injectables (LAIs) (44% versus 26%, p=0.059) and to prefer LAI to oral medication (46% versus 32%, p=0.151).

브리수스 박사는 환자 집단마다 치료 목표가 다를 수 있다고 말했으며, 최근의 한 연구에서는 조현병 발병 초기 환자 중 50%가 기능적 목표를 중시한 반면, 나머지는 치료적 목표를 중시했다고 설명하였습니다.¹ 후자의 환자 집단은 장기 지속형 주사제(LAI, Long-acting injectable)를 원하는 경향을 보였고(44% versus 26%, p=0.059), 경구제보다 장기 지속형 주사제를 선호했습니다(46% versus 32%, p=0.151)

Benefits of a tailored approach to treatment

Professor John Kane, Department of Psychiatry, The Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell, New York, USA, continued the theme of the importance of individualizing treatment in schizophrenia, by introducing an e-health tool to aid clinical decision-making.⁴ This uses evidence from clinical trials and meta-analyses, to allow a more tailored treatment choice than guidelines alone can provide. Based on the recommendations of an expert panel, the e-health tool makes possible patient-specific management of recent-onset schizophrenia spectrum disorder when maintenance antipsychotic treatment is required. Factors such as adherence, physical comorbidities and social support are taken into account, and Professor Kane discussed a number of case studies which illustrated the benefits of this approach. He also stressed that further evaluation is needed, and that periodic re‑assessments would be required to keep the tool up-to-date.

맞춤형 치료 방식의 이점

미국 뉴욕 주 소재 호프스트라/노스웰 도널드 앤 바버라 주커 의대(The Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell) 정신의학과 존 케인(John Kane) 교수도 맞춤형 조현병 치료의 중요성이라는 주제로 논의를 이어가며 임상적 의사 결정을 도와주는 e-헬스 툴을 소개했습니다.⁴ 이 툴은 임상연구와 메타 분석으로부터 수집한 근거(evidence)들을 활용하여, 치료 가이드라인만을 활용하는 것보다 개별 환자에 맞춤화 된 치료법을 선택할 수 있게 해줍니다. 전문가 패널의 제안에 따르면, e-헬스 툴은 최근에 발병한 조현병 스펙트럼 장애(schizophrenia spectrum disorder) 환자의 유지치료가 필요할 때, 환자 맞춤형 관리가 가능하도록 해줍니다. 복약 순응도, 신체적 동반이환(physical comorbidities), 사회적 지원 등의 요인이 고려되는데, 케인 교수는 이러한 방식의 이점을 잘 보여주는 몇 가지 사례 연구를 제시하였습니다. 또한 케인 교수는 추가적인 평가가 필요하며, 툴을 최신 상태로(up-to-date) 유지하기 위해 주기적으로 재평가해야 한다고 강조했습니다.

Response and tolerability during the acute phase are likely to impact on longer-term compliance with medication

치료 초기 기간(acute phase) 동안의 반응성 및 내약성이 장기 치료의 복약순응도에 영향을 미칠 가능성이 큽니다

Improving adherence to long-term treatment

Professor Jose Manuel Olivares, Department of Psychiatry, University Hospital Area of Vigo, Spain, went on to discuss how the ultimate objectives and outcomes of treatment need to be considered throughout the course of schizophrenia. The patient’s first impression of treatment is very important, and response and tolerability during the acute phase are likely to impact on longer-term compliance with medication.

장기 치료에서의 복약순응도 개선

이어서 스페인 비고 대학병원 단지(University Hospital Area of Vigo) 정신의학과 호세 마누엘 올리바레스(Jose Manuel Olivares) 교수는 조현병 치료 기간 내내 궁극적인 목적과 치료결과가 어떻게 고려될 필요가 있는지에 대해 발표하였습니다. 환자가 치료에 대해 가지는 첫 인상은 매우 중요하며, 치료 초기의 환자의 반응성 및 내약성이 장기적인 복약 순응도에 영향을 미칠 가능성이 큽니다.

The largest symptomatic improvement with antipsychotic treatment of an acute episode occurs in the first week of treatment argued Professor Olivares, describing one study showing that approximately 68% of improvement at one year was already achieved by four weeks.⁵ Treatment response over the first two weeks seems to predict continued response, with an early non-response a predictor of final non-response.⁶ He suggested this implies that switching to an alternative antipsychotic should be considered if there is no significant improvement after 2 weeks. Similarly, side effects associated with antipsychotic treatment are often evident early in treatment, and even longer-term side effects can be predicted early.^7-9 Using the knowledge of how antipsychotics differ in their side effect profile, will facilitate a more tailored approach to an individual’s treatment.

올리바레스 교수는 급성 삽화(acute episode)에 대한 항정신병약의 증상개선 효과 중 상당 부분이 치료 첫 주에 나타난다고 언급하며, 1년 간 이루어진 증상 개선 효과 중 약 68%가 4주만에 이미 달성된 한 연구를 소개하였습니다.⁵ 첫 2주 동안 치료 반응이 있으면 지속적 반응을 기대할 수 있는 반면, 초기의 무반응은 최종적인 무반응성의 예측인자입니다.⁶ 올리바레스 교수는 이러한 연구결과가 ‘첫 2주 경과 후 현저한 개선 효과가 없다면 대체 항정신병약으로 변경할 필요가 있음’을 의미한다고 제안하였습니다. 마찬가지로 항정신병 치료의 부작용도 주로 초기에 나타나고, 심지어 장기 부작용도 초기에 예측이 가능합니다.^7-9 항정신병 치료의 부작용 프로파일이 얼마나 다르게 나타나는지에 관한 지식을 활용하면 각 환자에 좀 더 맞춤화 된 치료 방법을 설계할 수 있습니다.

Medication adherence is crucial to the success of maintenance treatment

성공적 유지치료를 위해서는 복약순응도가 중요

Medication adherence is crucial to the success of maintenance treatment. The aim should be encouraging the ‘upward spiral of adherence’, leading to symptom control and increase in quality of life, versus the ‘downward spiral of non-adherence’¹⁰, with the risk of inadequate symptom control leading to relapse and poor social outcomes. Professor Olivares discussed the role LAIs could play in encouraging adherence, leading to beneficial effects on rehospitalization rates and treatment success.¹¹ He suggested that independent living and reintegration of patients into the community and workplace should be the ultimate goal in schizophrenia treatment.¹²

유지치료가 성공적으로 이루어지려면 복약 순응도가 중요합니다. 복약 순응도의 상승(upward spiral of adherence)을 고무시켜야 하는데, 이는 증상의 통제와 삶의 질 향상을 이끌어냅니다. 반면, 복약 순응도의 하락(downward spiral of non-adherence )¹⁰ 에서는 증상이 적절히 통제되지 않아 질환이 재발하고 사회 생활의 질이 낮아질 위험이 있습니다. 올리바레스 교수는 복약 순응도를 높여 재입원율과 치료 성공율에 긍정적 영향을 줄 수 있는 장기 지속형 주사제의 역할에 대해 설명했습니다.¹¹ 그는 환자가 독립적 생활을 하고 공동체 생활과 직장에 다시 적응하는 것이 조현병 치료의 궁극적 목표가 되어야 한다고 말했습니다.¹²

‘Upward spiral of adherence’ versus ‘downward spiral of non-adherence’

복약순응의 상승 나선 vs. 복약불순응의 하락 나선

As part of the strategy, he also stressed the importance of effectively treating affective symptoms in early schizophrenia, as depression is one of the most important predictors of poor subjective quality of life.¹³

올리바레스 교수는 우울증상이 주관적 삶의 질의 저하의 중요한 예측인자 중 하나이기 때문에, 치료 전략의 일환으로서 조현병 초기 단계에서의 효과적인 정서적 증상 치료가 중요하다는 사실을 강조했습니다.¹³

Perceptions and knowledge both important

Professor Steven Potkin, University of California, USA and Director or Pharmacogenomics and Clinical Neuroscience at long Beach Veterans Administration, USA, also addressed the role of LAIs in improving patient acceptance of maintenance treatment, discussing a recent study that explored the willingness of patients recently diagnosed with schizophrenia to choose a LAI versus an oral medication.¹ Most patients had some willingness to try an injectable treatment, with 53% rating their willingness as 51-100%. The most common reason for preferring an LAI was not needing to remember to take daily medication (51%), while preference for an oral medication was to avoid injections (44%). Importantly, perceptions of LAIs differ significantly between patients who are already on that formulation versus patients on an oral preparation, with the latter more likely to be concerned about loss of control and autonomy.¹⁴ There are also significant differences between clinicians and patients, with mental health professionals rating factors such as loss of autonomy, stigma, and feeling of being controlled, much higher than patients.¹⁴

인식과 지식의 중요성

미국 캘리포니아대학교(University of California) 교수 겸 롱비치 제대군인관리국 헬스케어 시스템(Long Beach Veterans Administration) 약리유전학·임상신경과학과 과장 스티븐 폿킨(Steven Potkin) 또한 유지치료 시 환자의 수용도(acceptance)를 개선하기 위한 장기 지속형 주사제의 역할에 대해 발표했습니다. 폿킨 교수는 조현병 발병 초기 환자들이 장기 지속형 주사제와 경구약 중에서 어떤 것을 선택할 의향이 있는지를 조사한 최근 연구를 언급했습니다.¹ 이 연구에서 환자 대부분은 주사제 치료에 대해 어느 정도 수용 의지를 보였으며, 응답자 중 53%의 환자가 50%가 넘는 수용의향 (51~100%) 있다고 답했습니다. 환자들이 장기 지속형 주사제를 선호하는 가장 큰 이유는 약을 복용하는 것을 매일 기억해낼 필요가 없다는 점(51%)이었던 한편, 경구약을 선호하는 환자들은 주사를 피할 수 있다는 점(44%)을 이유로 들었습니다. 중요한 사실은 장기 지속형 주사제에 대한 인식이 이미 해당 방식의 치료를 진행 중인 환자와 경구약을 복용하는 환자 간에 상당히 다르게 나타나고 있다는 점인데, 경구약 복용 환자들은 주사제 치료 시 본인의 통제력과 자율성을 상실할지 모른다는 우려를 나타냈습니다.¹⁴ 임상의와 환자 간에도 인식 차이가 컸는데, 환자들보다는 정신과 의사들이 자율성 상실, 낙인, 통제 당하는 느낌 등을 더 중요한 요소로 여겼습니다.¹⁴

Clinicians perceive loss of autonomy and control, and stigma, as bigger issues than patients do

임상의들은 환자들에 비해 자율성 및 통제력 상실, 낙인 등을 보다 중요한 요소로 인식하고 있습니다

Health care professionals’ knowledge, as well as their perceptions, about different antipsychotic formulations is important, and Professor Potkin highlighted research showing that psychiatrists’ greater knowledge about LAIs was positively associated with patients’ favourable attitudes (r=0.39, p<0.001).¹⁵ Communication style also mattered when discussing the option of an LAI with a patient, with uptake more likely if the option is presented in a more positive light with adequate information.¹⁶

상이한 항정신병약 제형(antipsychotic formulation)에 대한 보건의료전문가의 지식과 인식은 중요합니다. 폿킨 교수가 강조한 연구 결과를 보면 장기 지속형 주사제에 관한 정신과 의사의 지식이 많을수록 환자의 수용도에 긍정적 영향을 미칩니다(r=0.39, p<0.001).¹⁵ 또한 장기 지속형 주사제 이용에 관해 환자와 의논할 때의 소통 방식도 중요합니다. 적절한 정보를 제공하며 긍정적 측면을 더 보여주면 환자가 장기 지속형 주사제 활용 방식을 받아들일 가능성이 높아집니다.¹⁶

Professor Potkin proposed a ‘conversation decision tree’ to aid interactions with patients when initiating treatment, encouraging clinicians to explore a patient’s resistance to a particular medication.¹⁷ Uncovering the severity of resistance and addressing the root issue, is likely to help in overcoming patient objections and encouraging adherence to treatment.

폿킨 교수는 치료 시작 시 환자와의 상호 작용을 돕는 ‘대화-결정 트리’ 를 제안하며 특정 약물에 대한 환자의 저항을 탐구해볼 것을 의사들에게 권장했습니다.¹⁷ 거부감의 강도를 파악하고 근본적인 문제를 해결하면 환자의 반대를 극복하고 복약 순응도를 개선할 수 있습니다.