질병의 치료보다 안전성이 우선되어야 할까요? 관해된 초발 정신 장애의 유지 치료에 대해 알려지거나 알려지지 않은 것들

Psychotic disorders, including schizophrenia and related disorders, which affect up to 3% of the population, may have a pervasive negative impact on the lives of the patients, and constitute one of the highest burdens of disease globally. While the guidelines tend to focus on the treatment and stabilization of acute psychotic symptoms, clinical decisions regarding the long-term prevention of relapse, including the management of burdensome side effects with long-term use of antipsychotics, remain challenging. In this symposium, experts gave their views on current knowledge gaps and possible strategies for the maintenance treatment of remitted first-episode psychotic disorders.

조현병 및 그와 관련된 장애들을 비롯한 정신장애들은 인구의 최대 3%에 영향을 미치는 여러 정신 질환은 환자의 삶에 전반적으로 부정적 영향을 주며, 전 세계적으로 질병 부담이 가장 높은 질환 유형 중 하나입니다. 가이드라인에서는 급성 정신 질환 증상의 치료와 안정화에 중점을 두는 경향이 있으나, 항정신병 약물의 장기 복용으로 인한 부작용 관리를 포함하여 장기적인 재발 예방을 위한 임상적 의사 결정은 여전히 어려운 과제입니다. 이번 심포지엄에서 전문가들은 관해된 초발 정신장애의 유지 치료에 대한 지식의 간극과 적용 가능한 전략에 관하여 의견을 공유했습니다.

Poorer outcomes following early discontinuation of maintenance treatment in patients in stable remission could still be observed at a 10-year follow-up

유지치료를 조기에 종료한 안정된 관해 상태의 환자들에서의 좋지 않은 결과들이 10년 후 추적에서까지 관찰될 수 있습니다.

Use it or lose it: For how long should patients continue maintenance treatment after a first-episode psychotic disorder?

쓸 것인가, 아니면 잃을 것인가 : 정신 질환의 첫 발병 후 유지 치료를 얼마나 지속해야 하는가?

Although clinical guidelines recommend maintenance treatment for the first year after a first-episode psychotic disorder,1,2 Prof Eric Chen, Department of Psychiatry, University of Hong Kong, opened the symposium noting the lack of consensus regarding maintenance treatment beyond this time horizon, particularly for patients who have responded well to treatment and achieved stable remission.

임상 가이드라인에서는 정신 질환의 첫 발병 후 최초 1년간 유지 치료를 실시할 것을 권하고 있으나,1,2 심포지엄의 첫 발표를 맡은 홍콩대학교 정신의학과 에릭 첸(Eric Chen) 교수는 이 시점을 넘은 유지 치료에 대해서는 합의가 이루어지지 않았는데, 특히 치료에 잘 반응하여 안정된 관해를 달성한 환자들에서는 더욱 그러하다고 지적했습니다.

Patients who respond well may be those profiting most from continuing maintenance treatment, not to lose the gain they initially achieved

치료 반응이 좋은 환자들이야말로 기존의 이점을 놓치지 않기 위해 유지 치료를 지속하면 가장 많은 이점을 얻을 수 있을 것입니다

Prof Chen threw light on this topic by presenting data from a 10-year prospective study,3 showing that patients in continued remission one year after successful treatment for a first-episode psychosis, had a substantially higher risk of relapse at a two-year follow-up if randomized to placebo, compared to patients who continued maintenance treatment. Poorer outcomes could still be observed at a 10-year follow-up.4 Although the total 10-year relapse rates were comparable for the groups, patients randomized to placebo relapsed faster, suggesting that the timing of relapse plays an important role for long-term clinical and functional outcomes.

첸 교수는 이 주제를 설명하기 위해 10년간의 전향적 연구에서 수집한 데이터를 제시했습니다.3 이 데이터에 따르면, 초발 정신 질환의 성공적 치료 후 1년간 관해 상태를 지속한 환자들 가운데 무작위로 위약 투여 대상이 된 환자들은 유지 치료를 지속한 환자들에 비해 2년간의 추적기간 동안에 재발 위험이 상당히 높았습니다. 10년 추적 후에도 좋지 나쁜 결과가 계속해서 관찰될 수 있습니다.4 10년간의 총 재발률은 두 집단이 모두 유사한 수준이었으나 위약 투여 집단은 재발 속도가 더 빨랐고, 이는 재발 시기가 장기 임상적 결과 및 기능 결과에 중요한 영향을 미친다는 사실을 시사합니다.

According to Prof Chen, these data suggest that a single decision to discontinue medication too early could determine worse long-term outcomes, making patients lose the gain that they initially achieved, and giving rise to the paradox that patients who respond well may be those profiting most from continuing maintenance treatment.

첸 교수에 따르면, 이 데이터는 치료의 조기 중단이라는 한 번의 결정으로 인해 장기적인 결과들이 나빠지므로 환자들이 처음 경험했던 치료적 이점을 다시 잃게 될 수 있습니다. 치료 반응이 좋은 환자들이야 말로 유지 치료를 지속하면 가장 많은 이익을 얻을 수 있다는 역설적 상황을 야기할 수 있음을 보여줍니다.

 

Approximating zero: Guided dose reduction to support treatment adherence and shared decision making

0으로의 수렴: 약물 순응을 촉진하기 위한 약물 감량 지침 및 상호 협의를 통한 의사 결정

Prof Chen-Chung Liu, Department of Psychiatry, National Taiwan University Hospital, continued the session by challenging the dichotomous view on continuation versus discontinuation maintenance treatment, suggesting a third approach aiming at determining the lowest effective dose for the individual patient. Using a guided dose reduction algorithm, dosage is reduced in fractions (no more than 25%) at a time, with a period of at least 6-month stabilization a prerequisite for reducing another 25% of the dose.5

다음 발표자인 국립대만대학교병원 정신과 첸-청 리우 교수는 유지 치료의 지속 또는 중단이라는 이분법적인 관점에 도전하여, 환자별로 효과적인 최소 복용량을 권장하는 제3의 접근법을 제안했습니다. 지침에 따른 약물 감량 알고리즘에서 약물 용량은 한번에 특정 비율(25%가 넘지 않게)로 감량되며, 추가적인 25% 감량을 위해서는 최소 6개월의 안정 기간이 요구됩니다.5

Prof Liu highlighted the shared decision between patient and clinician as essential for this approach, as it relies on patients’ own wish to reduce medication, and the continuous evaluation if both patient and the physician feel ready for further dose tapering, or whether they should retreat to previous dosage if warning signs of relapse emerge.

리우 교수는 이 접근법이 약물을 감량하고자 하는 환자의 의향, 그리고 환자와 의사 모두 추가적인 약물 감량 준비가 되어 있다고 느끼는지, 아니면 재발 징후가 보일 경우 약물을 다시 증량해 치료해야 할지 여부에 대한 지속적인 평가에 달려 있기 때문에 환자와 의사가 반드시 함께 결정해야 한다고 강조했습니다.

According to Prof Liu, preliminary data from ongoing research suggest that guided dose reduction tailored for the individual patient may be a viable option to optimize the risk-benefit balance of maintenance treatment and support treatment satisfaction and adherence for patients with good response who wish to reduce their dose.

현재 진행 중인 연구의 사전 데이터를 보면 환자별 맞춤형으로 실시하는 지침 기반 약물 감량이, 좋은 반응성을 보였으며 약물용량을 감소시키기를 원하는 환자들 대상 유지 치료의 위험 대비 이익 균형을 최적화해주고 치료 만족도와 약물 순응도를 높여주는 성공적 방안이 될 수 있다고 리우 교수는 말합니다.

 

Left to their own devices: Clinicians’ perspectives on medication discontinuation in remitted first-episode patients

각자의 선택의 문제: 관해 상태의 초발 환자의 치료 중단에 대한 의사들의 관점

In a survey half of clinicians felt unsure whether continuation or discontinuation of treatment in remitted patients would be associated with better quality of life

한 설문조사에서 임상의 중 절반은 관해 상태의 환자를 위한 치료 지속 또는 중단이 환자의 삶의 질 개선과 관련이 있는지에 대해 확신하지 못했습니다

Prof Swapna Verma, Institute of Mental Health, Hong Kong, concluded the symposium by highlighting the dilemma that clinicians often face, with patients expecting to stop medication when they are doing well, against the fact that clinical guidelines to not provide clear recommendations beyond 1 to 2 years.6,7

홍콩 정신건강연구소의 스와프나 버마(Swapna Verma) 교수는 환자들이 치료 결과가 좋은 경우 약물 복용 중단을 원하는 반면, 임상 가이드라인에서는 1~2년을 넘어서는 기간에 대해서는 명확한 권고를 제시하지 않고 있다는 딜레마를 강조하면서 심포지엄을 마무리했습니다.6,7

Illustrating the diversity in clinicians’ views, she presented data from a survey conducted among psychiatrists in four Asian countries,8 showing, for instance, that almost half of clinicians thought that 21 to 40 percent of patients could discontinue medication in the absence of psychotic symptoms, and further that approximately half of clinicians felt unsure whether discontinuation or discontinuation of treatment in remitted patients would be associated with better quality of life.

버마 교수는 전문가 의견의 다양성에 대해 설명하며 아시아 4개국 정신의학자들을 대상으로 실시한 설문조사 결과를 보여주었습니다.8 일례로 응답자 중 절반은 환자의 21~40%는 정신 질환 증상이 없을 경우 약물 치료를 중단할 수 있다고 답했으며, 관해 상태 환자의 치료 지속 또는 중단이 삶의 질 개선과 관련이 있는지에 대해 확신하지 못하는 응답자도 절반에 달했습니다.

Prof Verma concluded the session noting the complexity of factors, including clinical, social, and situational patient factors that clinicians consider when deciding whether to discontinue maintenance treatment for remitted patients or not, urging more evidence and solid recommendations for discontinuation or dose reduction going forward.

버마 교수는 발표를 마무리하며 관해 상태 환자의 유지 치료 지속 또는 중단을 결정할 때 환자의 임상적, 사회적, 상황적 요인 등 의사가 고려해야 하는 요인의 복잡성을 강조하며, 치료 중단 혹은 약물 용량 감량에 대한 더 많은 근거와 명확한 권장 사항이 확립되어야 한다고 주장했습니다.

본 자료는 Global Lundbeck 의학부에서 선별한 콘텐츠이며, 한국룬드벡의 의견과 다를 수 있습니다.

참고문헌

1. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. 2nd ed. American Psychiatric Association, 2004

2. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for the Treatment of Schizophrenia and Related Disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2005; 39(1-2): 1-30.

3. Chen et al. BMJ 2010; 341: c4024

4. Hui CLM et al. Lancet Psychiatry 2018; 5(5); 432-442

5. Liu C-C. Schizophr Bull 2018; 44(Suppl 1): S414

6. Buchanan RW et al, Schizophr Bulletin 2010; 36, 71-93

7. Crockford D. Can J Psych 2017; 62: 624-34

8. Hui et al. Early Interv Psychiatry 2018; Nov 28 [Epub ahead of print]

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