RO-DBT는 이름에서도 알 수 있듯이 DBT와 많은 부분을 공유하고 있습니다(표 1).^3,9,a

RO-DBT와 DBT는 모두 이론적으로는 변증법을 바탕으로 하고 있으며, 행동 원리를 활용하여 내담자가 자신의 문제를 알아차리고 해결해 나가도록 도와줍니다. RO-DBT는 DBT 못지않은 방대한 기술들을 포함하고 있으며, 29회의 개인 치료와 30회의 기술 훈련을 이수할 것을 권장합니다. 하지만 RO-DBT는 DBT와 다른 점이 훨씬 더 많습니다. 이는 RO-DBT가 바탕에 두고 있는 뇌과학적 가정과 과잉 통제 내담자의 특성이 DBT와 상당히 다르기 때문입니다.³

과잉 통제형 인간은 억제성 통제(inhibitory control), 높은 위협 민감성(threat sensitivity), 지나치게 디테일 중심적인 처리 과정, 낮은 보상 민감성(reward sensitivity)이라는 특징적인 생기질(biotemperament)을 지니고 있습니다. 과잉 통제 내담자는 높은 위협 민감성으로 인해 사회적 안전 시스템을 갖추기가 더 어렵습니다.^3,4 안전감은 만족, 우정, 사회적 참여에 관여하는 뇌 영역인 배쪽 미주신경 복합체(ventral vagal complex)를 활성화하는데, 이 영역은 목소리 톤, 얼굴 표정, 경청, 편안한 눈 마주침 같은 사회적 참여와 관련된 근육을 조절합니다.⁵ 우리는 안전하다고 느낄 때 자연스레 다른 사람과 어울리고 싶어 하며, 안전하다고 느낄 때 더 편안하고 다양한 표정을 짓고 목소리를 낼 수 있습니다. 하지만 환경을 위협적으로 지각하게 되면 뇌에서 투쟁-도피 반응을 담당하는 교감신경계의 작용이 우세해지면서, 심박수가 빨라지고 얼굴과 머리의 횡문근이 비활성화됩니다. 그 결과 이들의 표정은 경직되거나 긴장돼 보일 수 있고, 사회적 참여에 대한 욕구 및 역량은 감소하게 됩니다.⁶ 인간은 거울뉴런(mirror neuron)과 미세 모방(micromimicry)을 통해 다른 사람의 감정에 공감하고, 함께 협력하며, 상대방과 어울리는 상호반응을 보입니다.⁷ 이 때문에 우리는 자신의 감정을 솔직하게 드러내고 개인적 얘기들을 편하게 공유하는 사람과는 자연스럽게 인간적 친밀감을 느끼지만, 시종일관 무표정하게 있으면서 개인적인 정보를 전혀 드러내지 않는 사람에게는 불편함을 느낍니다.

그 결과 정신건강 문제로 치료자를 찾아오는 과잉 통제 내담자들은 대개 사회적으로 고립된 채 생활하며 만성적인 외로움과 우울감을 느낍니다. 이들은 사회생활 자체를 피하지는 않아도 사회적으로 만나는 사람들과의 친밀한 관계는 맺기 어려워합니다. 또한 보상 민감성이 낮아서 매우 우수한 성취가 아니면 내적 동기부여나 즐거움을 쉽게 느끼지 못하며, 놀이와 즐거움보다는 노력과 성취를 중시하는 성향으로 인해 끊임없는 사회적 비교에 빠져 시기와 억울함을 쉽게 느낍니다. 이들은 생기질적으로 감정의 기복이 크지 않은 채 항상 단조롭고 비슷하게 저조한 기분에 빠져 있기 때문에, 본인이 어떤 감정 상태로 생활하는지 쉽게 인지하지 못할 때가 많습니다. 심지어 현대 사회에서는 이들의 꼼꼼하고 성실한 태도와 묵묵한 헌신을 높이 평가하는 경향이 있고(예: “이렇게 고된 일을 힘든 내색 한 번 안 하고 그렇게 오래 하시다니요, 대단하십니다!”), 그로 인해 이들의 과잉 통제 성향은 알게 모르게 강화됩니다. 이는 경계성 성격장애와 같은 과소 통제(under-controlled)형 인간이 극적인 감정 표현, 매달리기, 조종하는 성향 등에 대한 반감과 비판적 피드백을 받으며 자신의 대처 스타일을 자각하게 되고, 결과적으로 나이가 들수록 외적으로 표현되는 문제들이 줄어드는 경향이 있는 것과 대조적입니다.

RO-DBT에서는 위에서 언급한 사회적 안전 시스템에 관여하는 부교감신경계를 활성화하여 타고난 생기질의 부정적 영향을 줄이는 것을 목표로 치료를 진행합니다. 치료자는 이를 위해 장난스러운 도발(playful irreverence)과 자비로운 진지함(compassionate gravity)이 균형을 이루는 태도를 지녀야 합니다. 대다수의 정신 치료 및 인지행동치료의 전통에 따라 대부분의 치료자들은 진지함에 대해서는 누구 못지않게 전문가적이지만, 장난스러운 도발에 대해서는 정말 치료자가 그래도 되는지에 대한 갈등이나 망설임을 느낍니다.

RO-DBT에서는 과잉 통제형 인간의 핵심 문제 중의 하나가 바로 지나친 진지함과 엄격함이라고 보기 때문에, 치료자부터 편한 태도(easy manner)로 장난스러운 도발과 친근감을 모델링해야 한다고 강조합니다.⁸

RO-DBT의 치료에서는 동맹 파열(alliance rupture)을 치료의 방해 요인이 아니라 오히려 진전의 증거로 간주합니다.³ 과잉 통제형 인간은 관계에서 갈등이 생기면 불편한 감정을 솔직하게 표현하지 않고 갈등이 발생한 사람과의 관계를 단절하고 그냥 떠나 버리는 특징이 있기 때문에, 사전에 내담자로부터 치료를 중단하고 싶을 때는 혼자서 결정하지 말고 최소한 한 번은 치료자와 대면하여 솔직한 논의를 나누겠다는 약속을 받아야 합니다. 이와 같은 맥락에서, 치료가 중단되지만 않는다면 여러 회기를 거치면서 과잉 통제 내담자가 치료자에 대한 부정적 감정과 생각을 겉으로 드러내는 것을 치료관계의 진전과 과잉 통제 증상의 감소로 간주합니다. RO-DBT에서는 그래서 14회기 전까지 여러 차례의 동맹 파열이 발생하는 것이 바람직하며, 그때까지 한 번도 동맹 파열이 없었다면 치료관계에 상당한 문제가 있는 것으로 봅니다. 왜냐면 이는 실제로 문제가 없었기 때문보다는, 내담자가 평소 하던 대로 불편한 감정과 생각을 드러내지 않고 혼자 참고 있었을 가능성이 훨씬 높기 때문입니다.

RO-DBT는 DBT와 마찬가지로 팀(team)의 자문을 중요시합니다.

그래서 치료자가 내담자의 동의를 얻어서 회기를 녹화하고 그 내용을 자문 팀에서 함께 보며 치료자가 미처 알아차리지 못했던 부분에 대한 피드백을 제공해 주는 것이 매우 중요하다고 강조합니다. 치료자는 열린 마음으로 자문팀의 피드백을 받아들여야 합니다. 치료자는 스스로 자주 자기 탐구(self-enquiry)를 연습하고 실천함으로써 자기 안에 있는 미지의 영역(personal unknown)을 밝혀 나가야 합니다. 이러한 개방성과 호기심이야말로 RO-DBT에서 치료자에게 요구하는 핵심 자세입니다.

우리나라에도 RO-DBT의 이론과 실제가 본격적으로 소개된다면, 지금까지 널리 알려져 활용되고 있는 DBT와 수용 전념 치료(acceptance and commitment therapy) 같은 유용한 치료 기법들과 더불어 임상가가 활용할 수 있는 또 하나의 좋은 치료 도구가 늘어날 수 있을 것입니다.

표 1. DBT와 RO-DBT의 비교^3,9

a RO-DBT 문헌에서는 DBT를-RO DBT와 구분하기 위해 ‘표준(standard) DBT’라고 지칭하기도 함