우울한 기분의 완화, 그 이상의 것을 원하는 우울증 환자들

Defining remission in depression: is MADRS enough? Was the question posed at a CINP satellite symposium funded by Lundbeck. The answers reflect the complexity of the condition, and reveal an important disparity between the outcomes assessed by clinicians and those most valued by patients, which include cognition.

우울증에 있어 관해(remission)의 정의: MADRS(몽고메리-아스버그 평가척도)로 충분할까요? 이는 Lundbeck의 후원으로 열린 CINP 위성 심포지엄에서 제기되었던 질문입니다. 그에 대한 답변들은 우울증의 복잡성을 반영하고 있으며 인지기능의 예후를 포함해 임상의들이 평가한 결과와 환자들이 가장 중시하는 결과 사이의 중대한 차이를 드러냅니다.

Diverse faces of depression

우울증의 다양한 얼굴

Depression is a complex phenomenon. Currently, diagnosis requires the presence of any five of the nine features listed in DSM-5, which means that two people can be diagnosed with depression while having only one feature in common.

우울증은 복잡한 현상입니다. 현재, 우울증으로 진단하기 위해서는 DSM-5에서 열거한 9가지 특징들 중 어떠한 조합으로든 최소 5개가 존재해야 하는데, 이는 우울증으로 진단된 두 사람이 단 한 가지 공통된 특징만을 가질 수도 있다는 것을 의미합니다.

So it perhaps not surprising that a recent field trial in the United States and Canada suggested that the reliability of the DSM-5 definition – assessed as the degree to which two clinicians agree independently on the presence of depression in a particular patient -- is open to question.

따라서 미국과 캐나다에서 실시된 최근의 한 현장 시험에서 DSM-5 정의의 신뢰성(두 명의 임상의가 특정 환자의 우울증 유무에 대해 독립적으로 동의하는 정도)에 의문을 제기했다는 것이 그리 놀랄 일은 아닙니다.

It is not clear that scales in everyday clinical use – such as the HAM-D or MADRS – reflect the diversity in depressive symptoms. Nor is it clear that they evaluate aspects of the illness that are of greatest concern to patients, Koen Demyttenaere, of the University of Leuven, Belgium, told the Seoul meeting. MADRS has a high sensitivity to change, simply because that was the way its items were chosen. This is a helpful psychometric property, but the scale may not capture the experience that is most important to those who suffer from depression.

HAM-D나 MADRS 등 임상에서 일상적으로 이용되는 척도들이 우울 증상의 다양성을 반영하는지는 분명치 않습니다. 또한 벨기에 루뱅대학교의 Koen Demyttenaere가 서울에서 열린 학술회의에서 언급했듯이, 그러한 척도들이 환자들에게 가장 큰 관심사인 질환 양상들을 평가하는지도 확실하지 않습니다. MADRS는 변화에 대한 민감도가 높은 편인데, 그 이유는 그 문항들이 그러한 것들로 선택되었기 때문입니다. 이는 유용한 심리 측정적 특성(psychometric property)이지만, MADRS 척도로는 우울증을 앓고 있는 사람들에게 가장 중요한 경험을 담아내지 못할 수도 있습니다.

In fact, according to a recent study by Koen Demyttenaere and colleagues from other Belgian centres, there is considerable discordance between what physicians have in mind when they talk of being cured of depression and what patients mean by it. The study included 426 outpatients with a diagnosis of MDD.

Koen Demyttenaere과 그의 벨기에 동료들에 의한 최근의 연구에 따르면, 의사들이 우울증의 치유에 대해 얘기할 때 생각하는 것과 환자들이 치유를 언급할 때 의도하는 것 사이에는 실제로 상당한 간극이 존재합니다. 이 연구는 MDD 진단을 받은 426명의 외래환자들을 대상으로 실시되었습니다.

 

Patients focus on positive affect

긍정적인 정서에 중점을 두는 환자들

Physicians ranked alleviation of negative feelings  (such as despair and hopelessness) as of greatest importance while what patients wanted most was to have a meaningful life, to enjoy it, to feel satisfied with themselves, and to be able to concentrate. This focus on outcomes involving positive affect was greater at three-month follow-up than at the start of antidepressant treatment, and it was higher in patients with recurrent depression than in those experiencing their first episode.

의사들은 부정적인 감정들(낙담, 절망 등)의 완화를 가장 중요한 것으로 평가한 반면, 환자들이 가장 원하는 결과는 의미 있는 삶을 살고, 삶을 즐기며, 스스로에게 만족감을 느끼고, 집중력을 갖는 것이었습니다. 이와 같이 긍정적인 정서(positive affect)에 초점을 두는 경향은 항우울제 치료를 시작하는 시점보다 추적조사 3개월 시점에 더 컸으며, 첫번째 에피소드(episode)를 경험하고 있는 환자들보다 우울증 재발 환자들에서 더 강하게 나타났습니다.

 

MDD in reality is a set of overlapping features including somatic and affective symptoms, functioning, and frequently also anxiety. One point of agreement in the Belgian study mentioned above is that both physicians and depressed patients ranked somatic symptoms as relatively unimportant.

실제로 MDD는 신체적∙정서적(somatic and affective) 증상, 기능상의 문제(functioning), 그리고 다수의 경우에서 불안감을 비롯한 일련의 특징들이 중복되어 나타납니다. 상기 벨기에 연구에서 한 가지 일치했던 사항은 의사들과 우울증 환자들 모두 신체적 증상들을 비교적 중요하지 않게 평가했다는 점입니다.

 

Rudolf Uher and colleagues from London’s Institute of Psychiatry reviewed data from the STAR*D and GENDEP studies and included information from the observer-rated MADRS and HAM-D17 scales and the self-reported Beck Depression Inventory. Factor analysis suggested three dimensions – observed mood, cognition, and neurovegetative symptoms (which covered sleep and appetite) – and six factors.

Rudolf Uher와 런던 정신의학연구소의 동료들은 관찰자 평가형 척도들인 MADRS 및 HAM-D17과 자가보고형 벡 우울 척도(BDI: Beck Depression Inventory)로부터 확보한 정보를 포함해 STAR*D 및 GENDEP 연구에서 얻은 데이터를 검토하였습니다. 요인 분석을 통해 세 가지 차원 - 관찰된 기분, 인지기능, 자율신경계 증상(neurovegetative symptoms: 수면 및 식욕에 관한 증상) - 그리고 여섯 가지 요인이 제안되었습니다.

 

Affect and cognition

정서와 인지

One symptom cluster centred on what the authors termed “interests and activities”. This factor included interest, enjoyment, concentration, decisiveness, ability to feel, activity and energy, and sex.

증상 클러스터들 중 하나는 저자들이 “관심과 활동(interests and activities)”이라고 지칭한 것들에 집중되었습니다. 이 요인은 관심/흥미(interest), 즐거움(enjoyment), 집중력(concentration), 결단력(decisiveness), 느끼는 능력(ability to feel), 활동과 활력(activity and energy), 성관계(sex)를 포함했습니다.

This cluster is essentially cognition and positive affect, Professor Demyttenaere argued. And the fact that it predicts poor outcomes independently of depression severity at baseline suggests it is one on which we should focus. The prominence of such symptoms should have implications for treatment strategies and the evaluation of response, Uher and colleagues had suggested.

Demyttenaere 교수는 이 증상 클러스터가 본질적으로 인지기능 및 긍정적 정서와 관련이 있다고 주장했습니다. 그리고 이 클러스터는 기준시점에서의 우울증 중증도와 관계없이 예후를 좋지 않게 예측하는데, 이러한 사실로 미루어 보면 우리가 중점을 두어야 하는 대상은 바로 인지기능과 긍정적 정서입니다. Uher와 동료들은 그러한 증상들의 부각이 치료 전략과 반응 평가에 연관성을 가져야 한다고 제안했습니다.

In contrast, of the 17 items in HAM-D17, only one relates to a patient’s work and interests. And of the ten items in the MADRS, only one (difficulty in concentrating) relates to cognition.

반면, HAM-D17의 17개 문항들 중 한 문항만 환자의 일과 관심에 연관되어 있습니다. 그리고 MADRS의 10개 문항들 중 인지기능에 연관된 문항도 하나뿐입니다(집중력 저하).

 

Changed emotional processing precedes clinical benefit

임상적 유익성에 선행하는 감정 처리의 변화

Enhancing patients’ capacity to experience the world in a positive way seems to be an integral part of successful therapy for depression. Objective assessment of emotion-related cognition can help us understand how antidepressants work and provides a measure of early changes that patients aren’t necessarily aware of, according to data presented by Catherine Harmer, Professor of Cognitive Neurosciences at the University of Oxford, UK.

세상을 긍정적으로 체험할 수 있는 환자의 능력을 증진시키는 것은 성공적인 우울증 치료의 필수 요소인 것 같습니다. 영국 옥스퍼드대학교 인지신경과학 교수 Catherine Harmer이 발표한 자료에 따르면, 감정 관련 인지기능에 대한 객관적 평가를 통해 우리는 항우울제가 어떻게 작용하는지를 이해할 수 있고 환자들이 반드시 알고 있다고 할 수만은 없는 초기 변화들을 측정할 수 있습니다.

In a study of healthy controls and patients with depression, short-term administration of antidepressant brought patients’ capacity to recognize happy faces close to that of controls. This effect was not seen with placebo. A study involving memory for words with positive emotional connotation showed that antidepressant treatment achieved a similar normalisation of performance.

우울증 환자들과 건강한 대조군에 대한 한 연구에서, 단기간의 항우울제 투약으로 환자들은 대조군 피험자들과 근접한 수준으로 행복한 표정을 인식할 수 있는 능력을 갖게 되었습니다. 이러한 효과는 위약군에서는 나타나지 않았습니다. 긍정적인 감정을 함축하는 단어들을 기억하도록 유도한 연구에서는 항우울제 치료를 통해 환자들의 기억력이 비슷한 수준으로 정상화되었습니다.

Patients whose processing of happy facial expressions had improved two weeks after starting antidepressants were more likely than those showing little change to experience clinical benefit at six weeks. This is a phenomenon that has now been independently replicated. So it seems that pharmacological therapy can set the scene for patients to start perceiving the world more positively. This early, objectively measured change paves the way to therapeutic response -- even though it is only later that patients start to feel better and rating scales pick up measurable improvements in symptoms.

항우울제 치료를 시작한 지 2주 후에 행복한 얼굴 표정을 받아들이는 방식이 개선되었던 환자들은 변화를 거의 보이지 않은 환자들보다 6주째에 임상적 유익성(clinical benefit)을 경험할 가능성이 더 컸습니다. 이는 지금까지 독립적인 연구들에서 반복적으로 나타난 현상입니다. 따라서 약물 치료가 환자들이 세상을 보다 긍정적으로 인식하는 상황을 조성해준다고 할 수 있습니다. 객관적으로 측정된 이와 같은 초기 변화가 결국 치료 반응을 촉진하도록 작용합니다 -- 환자들의 기분이 나아지기 시작하고 주목할만한 증상 호전이 평가 척도로 확인 가능해지는 것은 이보다 뒤입니다.

 

Correlates in brain function

기능과의 상관관계

The corticolimbic network, and particularly the amygdala, is thought to be important in determining emotion. Functional MRI (fMRI) studies have found a relationship between vulnerability to depression and high responsiveness to negative stimuli in the amygdala. This suggests that the brain prone to depression is treating negative experiences as more deserving of attentional resources than positive ones.

피질변연계 네트워크(corticolimbic network), 특히 편도체(amygdala)는 감정을 결정하는 데 중요한 요소로 생각됩니다. 기능적 뇌자기공명영상 (functional MRI, fMRI) 연구들은 우울증에 대한 취약성과 편도체에서의 부정적 자극에 대한 높은 반응성 사이에 관계가 있다는 것을 밝혀냈습니다. 이는 우울증 발병에 취약한 뇌가 긍정적인 경험보다 부정적인 경험을 더욱 주의를 기울여야 할 요소로 취급하고 있다는 것을 시사합니다.

But it seems that bias towards negative facial expressions seen on fMRI can be reduced by a week of antidepressant therapy -- even though depressive symptoms at this stage have not been lessened.

그러나 당장 우울증상이 줄어들지는 않더라도, fMRI에서 관찰된 부정적 얼굴 표정에 대한 편향은 1주일간의 항우울제 치료로 완화될 수 있을 것입니다.

Such early drug-induced reduction in negative bias may be a helpful step towards therapeutic response. But it is not the only factor. A change in emotional processing with antidepressant seems more effective when combined with aspects of the environment such as good interpersonal support, Professor Harmer has suggested.

이와 같이 약물에 의하여 부정적 편향을 조기에 줄이는 것이 치료 반응을 유도하는 데 도움이 되는 조치일 수 있습니다. 그러나 그것이 유일한 요인은 아닙니다. Harmer 교수의 의견에 따르면, 항우울제 사용에 따른 감정 처리(emotional processing)의 변화가 적절한 대인관계 지지(interpersonal support)와 같은 환경적 요소들과 결합할 때 더욱 효과적일 수 있습니다.

 

Pathways to improvement 

개선이 이루어지는 경로

Cognitive dysfunction has been recognized as part of MDD since the condition was first described. Yet it has not been prioritized for treatment, nor in the evaluation of response.

인지기능이 처음 기술된 이후, 인지기능장애는 MDD의 한 부분으로 인식되었습니다. 그러나 아직까지 인지기능장애가 치료 우선 순위가 되거나, 반응성이 평가된 적은 없습니다.

Judith Jaeger, (Albert Einstein College of Medicine, New York, USA) listed a number of reasons for now giving cognition the attention it deserves:

Judith Jaeger(미국 뉴욕 알버트 아인슈타인 의과대학)는 인지기능에 주목해야 하는 여러 가지 이유들을 리스트로 작성하여 제시했습니다:

  • Around a half of all patients with MDD say they are troubled by cognitive problems.
  • 전체 MDD 환자들 중 절반 가량이 인지기능 문제를 겪고 있다고 말한다.
  • Between 30% and 50% of patients with MDD have objectively established cognitive dysfunction. The overall extent of dysfunction is roughly 0.5 of a standard deviation --  about equivalent to a blood alcohol level of 0.05%. Our consensus as a society is that this is a meaningful difference; and it is also meaningful clinically.
  • MDD 환자들의 30~50%가 객관적으로 확정된 인지기능장애를 가지고 있다. 기능장애의 전반적인 정도는 대략 표준편차의 0.5 범위를 보이는데, 이는 0.05%의 혈중 알코올 농도에 해당한다. 우리는 이 수치가 의미 있는 차이이며, 또한 임상적으로도 의미가 있다는데 일치된 견해를 가지고 있다.
  • Patients who report subjective impairment are not necessarily the same as those with objective evidence of cognitive dysfunction – which means it is important to measure it.
  • 주관적 장애를 보고하는 환자들이 인지기능장애의 객관적 근거가 있는 환자들과 항상 일치하는 것은 아니다. 따라서 그것을 측정하는 것이 중요하다.
  • Functional recovery from depression tracks improved cognitive function, and this relationship is independent of the persistence or resolution of mood symptoms.
  • 우울증으로부터 기능 회복은 인지기능의 개선에 이어 이루어지는데, 이러한 관계는 기분 증상(mood symptoms)의 지속이나 해결 여부와 무관하다.
  • This suggests that cognitive impairment is not attributable to depressed mood per se. 
  • 이는 인지기능 장애가 우울한 기분 그 자체에 기인하지 않는다는 것을 시사한다. 
  • Residual functional disability is strongly associated with residual impairment of cognition.
  • 잔류성 기능장애(residual functional disability)는 인지기능의 잔류성 장애(residual impairment)과 밀접한 연관성이 있다.
  • Though the data are not longitudinal, the work of Gorwood and others suggests that cognitive function declines as the number of episodes of depression increases.
  • 종단적인 (longitudinal) 데이터는 아니지만, Gorwood 등의 연구에서 제시된 데이터에 따르면, 인지기능은 우울증 발현 횟수가 증가할수록 저하된다.

It is therefore important to assess cognitive function, and also to assess whether there has been a change in cognitive function with onset of a depressive episode: many patients experience a reduction in cognitive capacities even though they remain within the normal range.

그러므로 인지기능을 평가하고 우울증 발병과 함께 인지기능에 변화가 있었는지를 확인하는 것이 중요합니다: 많은 환자들이 정상 범위 내이기는 하지만 인지능력의 저하를 경험합니다.

In assessing a patient’s cognition and the effects of treatment, we no longer need a full neuropsychological test battery. Computer-based tools that quickly and reliably measure changes in cognitive capacity are becoming available and have potential for routine application in the clinic, Dr Jaeger told the meeting.

환자의 인지기능 및 치료의 효과를 평가하는 데 있어, 우리는 더 이상 전체 신경심리 검사 총집(neuropsychological test battery)을 실시할 필요는 없습니다. Jaeger 박사는 인지능력의 변화를 빠르고 확실하게 측정하는 컴퓨터 기반 툴들의 이용이 가능해지고 있고, 이러한 툴들이 임상 현장에서 일상적으로 적용될 가능성이 있다고 말했습니다.

The symposium was chaired by Professor Bernhard Baune (University of Adelaide, Australia) who, at the outset, drew attention to the number of citations attracted by the FOCUS study as an indication of growing interest in the cognitive dimension of depression.

이번 심포지엄의 의장을 맡은 Bernhard Baune 교수(호주 애들레이드대학교)는 처음에 우울증의 인지 영역(cognitive dimension)에 대한 관심이 높아지고 있음을 나타내는 지표로 FOCUS 연구의 인용 횟수에 주목했습니다.

 

 

본 자료는 Global Lundbeck 의학부에서 선별한 콘텐츠이며, 한국룬드벡의 의견과 다를 수 있습니다

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