Potential consequences of partial response to antidepressant treatment

항우울제 치료에 대한 부분 반응의 잠재적 결과

Major depressive disorder (MDD) has a varied presentation,¹ said Papakostas, “however, the goal remains the same: to resolve depressive symptoms and restore psychosocial functioning.” Studies have found that patients treated to remission can have greater functional improvement including significantly improved work performance and productivity.^2,3

주요 우울 장애(MDD)는 다양한 양상을 보인다고¹ 파파코스타스 교수는 말했습니다. “그러나, 우울 증상을 해결하고 심리사회적 기능을 회복한다는 목표는 동일합니다”라고 교수는 말했습니다. 연구 결과, 관해에 도달할 때까지 치료를 받은 환자는 업무 성과와 생산성이 크게 향상되는 등 기능이 더 크게 향상될 수 있는 것으로 나타났습니다.^2,3

However, the STAR*D study revealed that many patients treated initially with a single selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) experienced persistent symptoms.⁴ Similarly, a meta-analysis by Papakostas showed that antidepressant response rates were, on average, 53.4% with first treatment and 36.6% with placebo, indicating that only a third of the treatment response is to a medication.⁵

그러나 STAR*D 연구 결과, 처음부터 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 단일제로 치료받은 많은 환자들에게서 증상이 지속되는 것으로 드러났습니다.⁴ 이와 비슷하게, 파파코스타스 교수가 수행한 메타 분석 결과, 항우울제 반응률은 첫 번째 치료에서 평균 53.4%, 위약에서 36.6%로, 치료 반응의 1/3만이 약물에 대한 반응인 것으로 나타났습니다.⁵

Having predictors of treatment response will help improve and personalise MDD treatment through understanding of the factors that control this, said Papakostas. There are a few general predictors that may help pinpoint which patients are more likely to struggle and who may improve faster, such as neuroimaging, endocrine, immune and genetic indications, as well as socio-economic factors, medical and psychiatric comorbidities and symptom-based predictors.⁶ However many of these are still in development, reported Papakostas.

파파코스타스 교수는 치료 반응 예측인자가 있으면 이를 제어하는 요인을 이해함으로써 MDD 치료를 개선하고 개인화 하는 데 도움이 될 것이라고 말했습니다. 사회 경제적 요인, 의학적 및 정신과적 동반 질환 및 증상 기반 예측인자 뿐만 아니라 신경 영상, 내분비, 면역 및 유전적 징후와 같이 어떤 환자가 어려움을 겪을 가능성이 더 높고 누가 더 빨리 호전될 수 있는지 정확히 파악하는 데 도움이 될 수 있는 몇 가지 일반적인 예측인자가 있습니다.⁶ 그러나, 이들 중 다수는 아직 개발 중이라고 파파코스타스는 보고했습니다.

Partial response to antidepressant treatment confers a greater risk of relapse, chronicity and suicide

항우울제 치료에 부분적으로 반응하면 재발, 만성화 및 자살 위험이 증가합니다

Poor outcomes to treatment can also be predicted by some symptoms that are not defined as indicative of MDD including hopelessness,⁷ anxiety symptoms⁸ and pain.⁹ Comorbid Axis 1 disorders as well as comorbid metabolic illnesses can also impact MDD response.⁴

절망,⁷ 불안 증상⁸ 및 통증⁹을 포함하여 MDD를 시사하는 것으로 정의되지 않은 일부 증상으로 인해 치료 결과가 좋지 않게 예측될 수도 있습니다. 동반된 대사 질환뿐만 아니라 동반된 제1축 장애도 MDD 반응에 영향을 미칠 수 있습니다.⁴

Partial response should be tackled early as it confers not only a greater risk of relapse and shorter duration between episodes,^10,11 but also ongoing risk of suicide,¹² more chronic depressive episodes^10,11 and continued impairment in work and relationships.¹³ It is also associated with mortality and morbidity¹⁴ and greater comorbidity complications, such as those from stroke,¹⁵ cardiovascular disease¹⁶ and diabetes.¹⁷

부분적 반응은 재발 위험이 더 크고 에피소드 사이의 시간이 더 짧을 뿐만 아니라^10,11 자살 위험이 지속되고¹² 만성 우울 에피소드가 더 많아지며^10,11 업무 및 관계의 지속적인 손상을 초래하므로¹³ 이를 조기에 해결해야 합니다. 또한 사망률 및 이환율¹⁴, 그리고 뇌졸중,¹⁵ 심혈관 질환¹⁶ 및 당뇨병¹⁷과 같은 더 큰 합병증의 동반과도 관련이 있습니다.

To achieve the above goals, changes are needed if there is inadequate symptom improvement in response to treatment, if MDD symptoms recur following recovery or if a patient doesn’t tolerate the medication they are on. Papakostas stressed that there is a need for vigilance to identify when these scenarios occur as earlier detection can lead to improved outcomes.¹⁸ He also discussed the need to consider the appropriateness and accuracy of the initial diagnosis, comorbid illnesses and adequacy of treatment with regard to dose and duration.¹⁹

위의 목표를 달성하기 위해서는 치료에 대한 반응으로 증상 개선이 불충분한 경우, 회복 후 MDD 증상이 재발하는 경우, 또는 환자가 복용 중인 약물을 견디지 못하는 경우 변경이 필요합니다. 파파코스타스 교수는 조기에 이를 감지하면 결과가 개선될 수 있으므로 이러한 시나리오가 발생하는 시기를 알아내도록 면밀한 관찰이 필요하다고 강조했습니다.¹⁸ 또한 초기 진단의 적절성과 정확성, 동반질환, 용량과 기간 등 치료의 적절성 또한 고려해야 한다고 논의했습니다.¹⁹

It is important, said Papakostas, to regularly and frequently monitoring patients using both clinician and patient-rated tools, with consistency as to which are used. Assessment and tracking tools are also important to use as how a patient and how a physician defines symptom remission may not always align. For patients, the most important factors include ‘presence of positive mental health,’ ‘feeling like their usual self,’ ‘a general sense of well-being’ and, below these, ‘absence of depression symptoms.’²⁰

파파코스타스 교수는 임상의와 환자 평가 도구를 모두 활용하여 일관성 있게 환자를 정기적으로 자주 모니터링하는 것이 중요하다고 말했습니다. 환자와 의사가 증상 관해를 정의하는 방식이 항상 일치하지 않을 수 있기 때문에 평가 및 추적 도구를 사용하는 것 역시 중요합니다. 환자들에게 가장 중요한 요소는 ‘긍정적인 정신 건강’, ‘평소의 자신과 같은 느낌’, ‘전반적인 행복감’, 그리고 그 다음으로 ‘우울증의 부재’입니다.’²⁰

Greater functional improvement occurs when patients are treated to remission

환자가 관해에 도달할 때까지 치료를 받으면 기능적 개선이 더 크게 이루어집니다

Patient preference is also vital in outcome. In a study where patients received their preferred treatment, be it medication or therapy, outcomes were better.²¹ “If we can engage patients in the choice-making decision,” said Papakostas, “that will boost placebo responses.”

치료 결과에 있어 환자의 선호도 역시 대단히 중요합니다. 환자가 선호하는 치료, 약물 또는 요법을 받은 연구에서 결과가 더 좋았습니다.²¹ “선택 결정에 환자를 참여시킬 수 있다면 플라시보 효과가 높아질 것입니다”라고 파파코스타스 교수는 말했습니다.

The latest evidence regarding antidepressant use in patients with a partial response to treatment

치료에 부분적으로 반응하는 환자의 항우울제 사용에 관한 최신 증거

Patient goals for MDD treatment may include improving family relationships, physical health and intellectual/creative ability; organising their home life; finding a job; and meeting friends and a partner.²² Investigations of patients taking an SSRI or a serotonin-noradrenalin reuptake inhibitor (SNRI) found a significant correlation between improvements in outcome and improvements in treatment satisfaction.²³ Other studies have found that patient satisfaction with medication is directly correlated with adherence,²⁴ which itself can contribute to sub-optimal outcomes.²⁵

MDD 치료를 위한 환자의 목표에는 가족 관계 개선, 신체 건강 및 지적/창의적 능력 향상, 가정 생활 꾸려가기, 구직 활동 및 친구와 파트너 만나기 등이 포함될 수 있습니다.²² SSRI 또는 SNRI를 복용하는 환자를 조사한 결과, 결과 개선과 치료 만족도 개선 사이에 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다.²³ 다른 연구 결과, 약물에 대한 환자의 만족도가 복약 순응도와 직접적인 상관관계가 있으며,²⁴ 이 순응도 자체로 인해 최적 수준에 못 미치는 결과가 나타날 수 있습니다.²⁵

Treatment satisfaction is correlated with improvements in outcome in MDD

치료 만족도는 MDD의 치료결과 개선과 관련이 있습니다

“Partial improvement with an antidepressant may be the rule rather than the exception,” said McIntrye as “this denotes ongoing disease activity.” Switching to another antidepressant is one management strategy for non-response.²⁶ This was highlighted in the STAR*D study where patients were switched from the initial SSRI to another SSRI, an atypical antidepressant, an SNRI or cognitive therapy. The results was that 31% of patients switched to a second antidepressant achieved remission at Weeks 5−7.^27,28 The message here, said McIntrye is that “we should be prioritising first-line the treatments with the greatest therapeutic potential, that are tolerated, and if the patient is not benefitting they should immediately go to a medication that has evidence-based treatment with proven tolerability.”

“항우울제 치료 시 부분적으로 호전되는 것은 예외적이 아니라 일반적일 수 있습니다. 이는 진행 중인 질병 활성도를 나타내기 때문입니다”라고 맥킨타이어는 말했습니다. 다른 항우울제로 치료제를 바꾸는 것은 무반응에 대한 하나의 관리 전략입니다.²⁶ 이러한 점은 환자가 초기 SSRI에서 다른 SSRI, 비정형 항우울제, SNRI 또는 인지 요법으로 전환한 STAR*D 연구에서 강조되었습니다. 그 결과, 두 번째 항우울제로 변경한 환자의 31%가 5-7주차에 관해에 도달했습니다.^27,28 맥킨타이어는 여기에서 중요한 메시지는 “우리는 치료 가능성이 가장 크고 내약성이 있는 1차 요법에 우선순위를 두어야 하며, 환자가 혜택을 받지 못하는 경우, 내약성이 입증된 근거 기반의 약물을 사용해야 합니다”라고 말했습니다.

Optimising treatment outcomes in partial responders: When to increase dose, augment or switch? Sousa Almeida

부분 반응을 보이는 환자에서의 치료 결과 최적화: 언제 복용량을 늘리거나 변경하거나 보조약물을 추가해야 하는가? 소사 알메이다

“There are challenges,” said Dr Sousa Almeida, “in identifying the optimal management strategy for people with MDD.” These include identifying the most appropriate treatment for partially responding patients²⁹ and whether a dose increase, medication augmentation or combination, or switch is needed. Guidelines for such may differ by country.³⁰

“MDD 환자를 위한 최적의 관리 전략을 찾아내는 데는 어려움이 있습니다”라고 소사 알메이다 박사가 말했습니다. 여기에는 부분적으로 반응하는 환자²⁹에 대한 가장 적절한 치료가 무엇인지, 용량 증가, 항우울제 변경 또는 보조약물 추가가 필요한지 여부를 확인하는 것이 포함됩니다. 이에 대한 가이드라인은 국가마다 다를 수 있습니다.³⁰

While guidelines include increasing the dose of an antidepressant, this may not confer greater efficacy, particularly with SSRIs. There is also the need to balance treatment efficacy with side effects, which are more common at higher doses.³¹ Combination therapy has been found to have improved efficacy outcomes compared to monotherapy, although there is risk of a greater side effect burden and while there are numerous potential combinations, there is limited data on these.^27,32,33 Again, guidelines differ as to which combinations should be considered and at which line in the therapeutic decision tree to use them.^30,34

가이드라인에 항우울제 용량 증가가 포함되어 있지만, 이를 통해서도 더 큰 효능이 나타나지 않을 수 있고, 특히 SSRI의 경우가 그러합니다. 또한 고용량 투여 시 더 흔히 발생하는 부작용과 치료 효능의 균형을 맞출 필요가 있습니다.³¹ 더 큰 부작용 부담의 위험이 있지만 단독 요법에 비해 병용 요법 시 효능 결과가 개선된 것으로 밝혀졌고 수많은 잠재적 조합이 있지만 이에 대한 데이터는 제한적입니다.^27,32,33 또한, 어떤 조합을 고려해야 하고 치료 결정 모형의 어떤 라인에서 조합을 사용해야 하는지에 대해서는 많은 가이드라인에 서로 차이가 있습니다.^30,34

In patients with MDD and partial remission, treatment choices include dose adjustment, augmentation and switching

부분적 관해에 도달한 MDD 환자의 경우, 치료 선택지로 용량 조절, 항우울제 변경, 보조약물 추가가 있습니다

Timing on when to explore alternative management is key but may be difficult. “We have to wait between the time the antidepressants kick-in and the risk we have before our eyes of prolonged symptoms of depression,” explained Dr Sousa Almeida.³⁵ A study in 2848 patients showed that mean time to onset of improvement following antidepressant initiation was around 2 weeks, with a meant time to response of under 3 weeks. This also showed that early improvers were at least three times more likely to become sustained responders.³⁶ This is important because in the Collaborative Depression Study, residual subthreshold depressive symptoms were related to more severe, relapsing and chronic depression.¹⁰

대체 관리법을 탐색할 시기를 정하는 것은 중요하지만 어려울 수 있습니다. “우리는 항우울제가 효과를 발휘하는 시점과 장기간 지속되는 우울 증상의 위험이 눈앞에 나타날 때까지 기다려야 합니다”라고 소사 알메이다 박사가 설명했습니다.³⁵ 2,848명의 환자를 대상으로 한 연구에서 처음 항우울제를 투여하고 호전되기까지의 평균 시간은 약 2주였으며, 평균 반응 시간은 3주 미만이었습니다. 또한 조기에 개선을 보이는 환자에서 지속적인 반응이 나타날 가능성이 적어도 3배 더 높다고 나타났습니다.³⁶ 이는 중요한 사실이며, 우울증 협력 연구(Collaborative Depression Study)에서 잔류 역치 이하 우울 증상은 더 심각한 재발성 및 만성 우울증과 관련이 있는 것으로 나타났기 때문입니다.¹⁰

Although there are a number of guidelines, Dr Sousa Almeida highlighted how she most often used the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments guidelines that have a step-through approach starting with assessment of early improvement at 2−4 weeks and how to tackle treatment partial and non-response.³⁷

많은 가이드라인이 있지만, 소사 알메이다 박사는 캐나다의 기분장애 및 불안치료 네트워크인 CANMAT 가이드라인을 가장 자주 사용한다고 강조하였으며 해당 가이드라인은 2~4주에 조기 개선 평가를 시작으로 단계적 접근 방식을 가지고 있습니다. 또한 소사 알메이다 박사는 해당 가이드라인을 어떻게 사용하는지, 그리고 부분 치료 및 미반응을 어떻게 해결하는지도 강조했습니다.³⁷

The UK National Institute for Health and Care Excellence guidelines highlight how patient options and preferences should always be considered. Treatment can include addition of a group exercise intervention and switching to a psychological therapy as well as dose increase and switching options.³⁸ “Negotiate and monitor all the way whether the patient is happy with the treatment,” urged Dr Sousa Almeida.

영국 국립 보건 임상 연구소(UK National Institute for Health and Care Excellence) 가이드라인은 환자의 선택과 선호도를 항상 어떻게 고려해야 하는지 강조합니다. 치료에는 그룹 운동 중재 추가, 심리 요법으로의 전환, 용량 증가 및 약물 교체 옵션이 있습니다.³⁸ “환자가 치료에 만족하는지 끝까지 토의하고 모니터링해야 합니다”라고 소사 알메이다 박사는 강조했습니다.

When switching, it is important to do so slowly, using cross-tapering and with monitoring of the tolerability of the second agent and withdrawal symptoms of the first.³⁵ In conclusion, Dr Sousa Almeida said that further evidence and clearer guidance are required for switching antidepressants.

항우울제를 변경할 때 교차-테이퍼링을 사용하고 두 번째 약제의 내약성 및 첫 번째 약제의 금단 증상을 모니터링하면서 천천히 변경하는 것이 중요합니다.³⁵ 결론적으로 소사 알메이다 박사는 항우울제를 교체하려면 추가 증거와 명확한 가이드라인이 필요하다고 말했습니다.

Educational financial support for this Satellite symposium was provided by Lundbeck A/S.

이 위성 심포지움을 위한 교육 및 재정적 지원은 룬드벡 재단으로부터 제공 되었습니다.