우울해졌을 때 다시 회복할 수 있을까?


Major depressive episodes often leave patients functionally incapacitated even after depressive symptoms have been lifted. The underlying cause of this residual impairment is thought to be cognitive dysfunction. During a Lundbeck-sponsored satellite symposium investigating the functional consequences of MDD, ways of assessing, monitoring, explaining and overcoming cognitive dysfunction were presented.

주요우울삽화는 종종 우울 증상이 사라진 후에도 환자들이 제 기능을 할 수 없게 만듭니다. 환자들이 계속 이러한 불편을 겪는 것은 인지기능 장애 때문일 것이라고 생각됩니다.  Lundbeck이 후원하고 주요우울장애의 기능개선 결과를 주제로 한satellite symposium에서 인지기능 장애를 평가하고, 모니터링하며, 설명하고 이를 극복하는 방법이 발표되었습니다.

With the gratifying re-awakening of awareness of cognitive dysfunction as a core feature of major depressive disorders (MDD), Professor Judith Jaeger, New York, NY, USA, advocated that it should be monitored as a part of standard clinical practice. But how to go about it is not always straightforward, as she explained.
미국 뉴욕의 Judith Jaeger교수는 인지기능 장애가 주요우울장애(MDD)의 핵심적인 특징이라는 인식이 재조명됨에 만족감을 표하며, 인지기능 장애 모니터링이 표준 임상 실무(standard clinical practice)의 일부가 되어야 한다고 주장했습니다. 하지만 Judith Jaeger교수가 설명했듯이, 어떻게 해야 하는지는 언제나 간단하지가 않습니다.

Not objective OR subjective…
객관적이지도 주관적이지도 않은 척도

Identify and evaluating cognitive dysfunction involves asking the patient questions using subjective rating scales, and by administering objective cognitive tests. The advantage of assessing performance using standardized cognitive tests is that these objective measures are relatively free from affective biases. However, the ‘norms’ for such objective testing are based on the assessment of whole populations and don’t reflect individual pre-morbid performance levels. For example, someone with very high pre-morbid cognitive functioning may experience objective cognitive decline but remain within the bounds of objective ‘normalcy’ for the cognitive measure. Thus, the objective test would suggest one thing while the patient ‘knows’ another.  
인지기능 장애의 선별과 평가에는 주관적인 평가 척도를 이용한 환자 설문과 객관적인 인지검사를 실시가 포함됩니다. 표준화된 인지기능 검사를 이용하여 환자의 인지기능을 평가하면, 상대적으로 정서적인 편향 없이 객관적으로 환자의 인지기능을 평가할 수 있다는 장점이 있습니다. 하지만 이러한 객관적인 검사의 ‘기준’은 전체 집단에 대한 평가를 기준으로 하며, 개개인의 질병 발생 전 수행능력 수준까지 반영하지 않습니다. 예를 들면, 질병 발생 전 인지기능 수준이 매우 높았던 사람은 절대적인 인지기능 감소를 경험할 수 있지만, 인지기능 평가 척도 기준으로는 객관적인 ‘정상 범위내에 계속 머뭅니다. 따라서 객관적인 절대 평가척도의 결과와 환자가 실제로 ‘아는’ 것은 상이할 수 있습니다.

While objective measures are relatively free from affective biases, subjective measures cannot be ignored

표준화된 인지기능 검사는 상대적으로 정서적인 편향 없이 객관적으로 환자의 인지기능을 평가할 수 있지만, 주관적인 척도 또한 중요합니다.

…but objective AND subjective
객관적, 그리고 주관적 두 척도 모두 중요

Subjective measures cannot, therefore, be ignored although these, too, have limitations. For example, subjective cognitive dysfunction occurring in the absence of objective evidence of dysfunction could reflect a negative bias from mood disorder.
한계점이 있음에도 불구하고 주관적인 척도 또한 중요합니다. 예를 들어, 인지기능 장애에 대한 객관적인 증거가 나타나지 않는 환자 주관적인 인지기능 장애는 기분장애의 부정적인 편향을 반영할 수 있습니다.

Many tools are now available to clinicians for measuring subjective and objective cognition function. Increasingly, these tools are delivered on computer platforms (e.g. tablets) with automated scoring and reporting functions which increases efficiency for clinicians. Two such tools, COGNIGRAM™ and THINC-it®, are available as free downloads. Their use should not only enable measurement of cognition status but also monitor individual changes in any cognitive impairment over time. In future, such devices will facilitate benchmarking of therapeutic efficacy and allow clinicians to determine whether any changes are clinically meaningful.
주관적 그리고 객관적 인지기능을 측정하기 위해 현재 임상의들은 많은 측정법을 사용하고 있습니다. 이러한 측정법들은 자동 점수 계산 및 보고 기능을 갖춘 컴퓨터 플랫폼(예, 태블릿)에서 이용이 가능해지고 있으며, 그로 인해 임상의의 검사 효율성을 높일 수 있습니다. COGNIGRAM™과 THINC-it®가 이에 해당되며, 무료로 다운로드 받아 이용할 수 있습니다. 이러한 측정법 사용 시 인지기능 정도를 측정할 수 있을 뿐만 아니라, 시간의 경과에 따른 개개인의 인지기능 장애변화도 모니터링 할 수 있어야 합니다. 미래에는 이러한 장치들이 치료 유효성의 벤치마킹을 용이하게 할 것이고, 어떤 변화들이 임상적으로 의미가 있는지에 대해 임상의들이 판단할 수 있도록 할 것입니다.

Functional impairment persists after symptom alleviation
증상이 개선된 후에도 기능장애는 지속됩니다.

The functional consequences of MDD were described by Dr Lene Hammer-Helmich, Valby, Denmark. In a series of real-world studies, people with remitted MDD had functional impairment at baseline (prior to receipt of antidepressant, be it first or second-line). This feature is seen across different cultures and is worse when switching than when initiating treatment for depression. Importantly, even after alleviation of the depressive symptoms, some functional impairment frequently remains.
덴마크 밸비의 Lene Hammer-Helmich교수는 주요우울장애의 기능 문제를 설명했습니다. 일련의 실제 진료 환경 연구(Real-world studies)에서 MDD 관해를 보인 사람들은 베이스라인 시점(일차 또는 이차 요법인 항우울제 투여 전)에 기능 장애가 있었습니다. 이러한 특징은 서로 다른 문화들에 걸쳐서 관찰되며, 우울증 치료를 시작할 때보다 치료를 전환할 때 더 악화됩니다. 중요한 점은, 우울 증상이 완화된 이후에도, 일부 기능 장애는 종종 지속된다는 것입니다.

Even after alleviation of the depressive symptoms, some functional impairment frequently remains

우울 증상이 완화된 이후에도, 일부 기능 장애는 종종 지속됩니다.

Cognitive impairment mediates functional impairment
인지기능 증상이 기능 장애를 매개합니다

A growing body of evidence supports cognitive symptom mediation of functional impairment. PERFORM-EU, a large, European observational cohort study, confirmed that cognitive symptoms are independently-associated with functional impairment and that residual cognitive symptoms measured at 2 months after initiation of treatment are associated with functional impairment up to 2 years later. Similar outcomes are apparent from PERFORM-K (Korea); other PERFORM studies are being conducted in Asia and Canada, the results of which are due soon.
인지기능 증상이 기능 장애를 매개한다는 것을 뒷받침하는 많은 근거들이 늘어나고 있습니다. 유럽의 대규모 관찰 코호트 연구인 PERFORM-EU에서 인지기능 증상은 기능 장애와 독립적으로 연관되어 있으며, 치료 시작 후 2개월째에 측정된 잔여 인지기능 증상은 2년 후까지 기능 장애와 관련이 있다는 것이 확인되었습니다. 유사한 결과가 PERFORM-K(한국)에서 나타났으며, 다른 PERFORM 연구가 아시아와 캐나다에서 수행되고 있으며, 이에 대한 결과가 곧 나올 예정입니다.

A growing body of evidence supports cognitive symptom mediation of functional impairment

기능 장애에 대한 인지기능 증상의 영향을 뒷받침하는 근거가 점차 증가하고 있습니다.

Structural equation modelling was undertaken to determine whether any one factor – cognitive impairment, functional impairment or depression severity – was predictive of any other over time. The model suggests that it is cognitive dysfunction that predicts both level of depression and functional disability over time. Thus, a therapy that targets cognition will likely also alleviate depressive symptoms and aid in functional recovery.
구조방정식 모형화(structural equation modelling)는 인지기능 장애, 기능 장애 또는 우울증 중증도 중 어떤 요소가가 시간의 경과에 따라 다른 인자들에 대한 예측인자가 될 수 있는지를 판단하기 위해 수행되었습니다. 이 모델은 인지기능 장애를 통해서 시간의 경과에 따른 우울증 및 기능 장애 정도를 예측할 수 있다고 제시합니다. 따라서 인지기능을 타깃으로 하는 치료는 우울 증상도 경감시키고, 기능 회복을 도와줄 가능성이 있습니다.

Remission needs to feel like remission
관해(remission)라 하면 증상의 개선이 있는 것으로 느껴져야 합니다.

Not only is cognitive dysfunction a core feature of MDD, as Professor Christopher R Bowie, Toronto, Canada, explained, it’s also a key driver of sustained disability. What clinicians see as achieved remission does not always feel like remission to many patients with MDD. Professor Bowie outlined a feedback model of cognition and functioning in MDD that might explain why patients feel this way.
캐나다 토론토 Christopher R Bowie 교수는 인지 기능장애가 주요우울장애의 주요 특징일 뿐 아니라, 지속적인 장애를 일으키는 핵심 요인이기도 하다고 설명했습니다. 임상의들이 관해(remission)에 도달한 것으로 생각해도 많은 주요우울장애 환자는 완화되었다고 생각하지 않을 수 있습니다. Bowie교수는 환자들이 이렇게 느끼는 이유를 설명할 수 있는 MDD의 인지 및 기능에 대한 피드백 모델의 개요를 제시했습니다.

Cognitive dysfunction in MDD is a key driver of sustained disability

MDD의 인지기능 장애는 지속적인 장애의 핵심 동인입니다.

Catastrophic response to failure feeds cognitive dysfunction
실패에 대한 절망적인(catastrophic) 반응이 인지기능 장애를 심화시킵니다.

Starting from the recognition that cognitive dysfunction occurs during a depressive episode, what follows in a substantial proportion of patients thereafter is a catastrophic response to failure when attempting problem solving tasks. That is, when patients fail to solve a problem, they believe that subsequent failures are increasingly likely. The odd feature of this is that when comparing responses to an objective test of cognitive function in normal and depressed patients, the level of successful problem solving in both groups is similar. What appears different is that MDD patients, even before attempting the test, believe more strongly than controls that they’ll do badly. And inevitably, they do!
우울 삽화 중 인지기능 장애가 발생한다는 것을 알아챈 후, 상당수의 환자들은 문제 해결 상황에서 실패했을 때 절망하는 반응을 보입니다. 즉, 환자들은 문제를 해결하지 못할 때, 이후에도 문제 해결을 실패할 가능성이 높아진다고 믿게 됩니다. 특이한 점은 정상인과 우울증 환자에서 객관적인 인지기능 검사에 대한 반응을 비교하면, 이 두 집단에서 문제를 성공적으로 해결하는 수준이 유사하다는 것입니다. 정상인과 MDD환자들의 검사에 도전하기 전부터 MDD환자들은 자신들이 잘하지 못할 것이라고 굳게 믿는다는 것입니다. 아니나 다를까, MDD 환자들은 실제로 문제를 잘 해결하지 못했습니다.

Cognitive under-stimulation feeds cognitive dysfunction and functional impairment
저하된 인지 자극(under-stimulation)이 인지기능 장애 및 기능 장애를 심화시킵니다.

This ‘negative’ thinking then brings about patients’ disengagement from the challenge of the tasks, decreased confidence in their problem solving ability, and withdrawal into themselves. Such decreased functioning creates a cognitively-understimulating daily life-style which feeds back into and likely exacerbates any persistent cognitive dysfunction. Clearly, targeted intervention at any part of this vicious cycle may improve outcomes in MDD.
이러한 ‘부정적인’ 생각은 환자들을 과제에 도전하지 못하게 만들고, 그들의 문제해결 능력에 대한 자신감을 저하시키며, 스스로 위축되게 만드는 결과를 초래합니다. 이러한 기능 저하는 저하된 인지 자극(cognitively-understimulating)의 일상생활 방식을 양산하여 지속적인 인지기능 장애를 다시 부추기고 악화시킬 수 있습니다. 분명한 것은, 이러한 악순환의 어느 부분을 표적화하는 중재가 MDD의 결과를 개선할 수 있다는 것입니다.

Cognitive understimulation feeds back into and likely exacerbates any persistent cognitive dysfunction

인지자극의 둔감화(under-stimulation)는 지속적인 인지기능 장애를 다시 부추기고, 이를 악화시킬 수 있습니다.

ABCR breaks the cycle of cognitive understimulation
ABCR(action-based cognitive remediation)은 둔감한 인지기능 사이클로 파괴합니다.

Professor Bowie described action-based cognitive remediation (ABCR), a new program that combines traditional cognitive remediation (tCR) training techniques with simulated workplace situations and goal setting for engaging with cognitively demanding activities. In a comparative study of tCR and ABCR, significantly more ABCR participants (83%) were retained in the intervention compared with tCR (57%) and reported greater increases in perceived competence with cognitively challenging tasks. ABCR participants were marginally more likely to be competitively employed (68.4% vs. 40%) and, among those employed, ABCR participants experienced less job-related stress. There is a caveat: ABCR durability likely requires a minimum of 12 weeks training and functional skill acquisition is limited without some therapist support or supplementary engagement in skills training.
Bowie 교수는 전통적인 인지 교정(tCR) 훈련 기법과 시뮬레이션된 업무 현장 상황 및 인지적으로 노력이 필요한 활동을 하기 위한 목표 설정을 결합한, 새로운 프로그램인 행동-기반 인지 교정(ABCR) 프로그램을 설명했습니다. tCR과 ABCR에 대한 비교 연구에서, tCR (57%)에 비해 유의하게 더 많은 ABCR참여자(83%)가 지속적으로 중재를 받았으며, 인지 기능이 요구되는 도전 과제에 대한 지각능력에 있어 더 큰 증가를 보고했습니다. ABCR 참여자들이 경쟁적으로 고용될 가능성이 약간 더 많았으며(68.4% vs. 40%), 고용된 직원들 중에서, ABCR 참여자들이 직업과 관련된 스트레스를 적게 경험했습니다. 주의사항: ABCR 지속 가능성은 아마도 최소 12주간의 훈련이 요구되며, 기능적 기술 습득은 기술 훈련 시 일부 치료전문가의 도움이나 보조적인 도움이 없다면 제한적입니다.

저희 담당자는 과학적 근거를 토대로 심포지엄의 주요 자료를 선정합니다. 본 페이지의 의견이 반드시 룬드벡의 의견을 반영하지는 않습니다.

Symposium references
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  2. Jaeger J, Berns S, Uzelac S, Davis-Conway S. Neurocognitive deficits and disability in major depressive disorder. Psychiatry Res. 2006 Nov 29;145(1):39-48. Epub 2006 Oct 11.
  3. Maruff P, Jaeger J. 2016. Understanding the importance of cognitive dysfunction and cognitive change in major depressive disorder. In: McIntyre RS. Cognitive Impairment in Major Depressive Disorder. Clinical Relevance, Biological Substrates, and Treatment Opportunities. Cambridge University Press, Cambridge, pp. 15-29.
  4. Fava M, Iosifescu DV, Pedrelli P, Baer L. Reliability and validity of the Massachusetts general hospital cognitive and physical functioning questionnaire. Psychother Psychosom. 2009;78(2):91-7.
  5. McIntyre RS, Cha DS, Soczynska JK, Woldeyohannes HO, Gallaugher LA, Kudlow P, Alsuwaidan M, Baskaran A. Cognitive deficits and functional outcomes in major depressive disorder: determinants, substrates, and treatment interventions. Depress Anxiety. 2013 Jun;30(6):515-27.
  6. Saragoussi D., Haro J.M., Boulenger J.P., Jönsson B., Knapp M., Caillou H., Chalem Y., Milea D., François C. Patient-Reported Cognitive Dysfunction Negatively Impacts Functioning in Patients with Major Depressive Disorder – Preliminary Findings from the Perform Study. Poster PMH14 presented at the 16th ISPOR European Congress, Dublin, Ireland 2-6 November.
  7. Kim JM, Chalem Y, di Nicola S, Hong JP, Won SH, Milea D. A cross-sectional study of functional disabilities and perceived cognitive dysfunction in patients with major depressive disorder in South Korea: The PERFORM-K study. Psychiatry Res. 2016 May 30;239:353-61.
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