[AAIC] 불확실의 시대: 알츠하이머병의 역학에 대한 논쟁

In developed countries, AD is being diagnosed several years later than twenty years ago. But have we changed the underlying course of the disease, or just the way we diagnose it? One of many epidemiological uncertainties examined in a provocative session which included the paradox of reverse causation.
선진국에서는 20년 전에 비해 알츠하이머병이 진단되는 연령이 수년 늦춰졌습니다. 그동안 질병의 경과가 달라졌기 때문일까요? 아니면 단지 진단 방식이 달라졌기 때문일까요? 이 문제는 질환 원인의 역설을 포함하고 있는 유발 기간(provocative session)에서 검증되는 다양한 역학적 불확실성 중의 하나입니다.

A widely-held theory is that the declining rate of dementia seen in many – but not all – cohort studies is due to reductions in cardiovascular disease (CVD) risk factors such as mid-life hypertension, which one estimate from the United States holds responsible for 8% of dementias.
광범위한 지지를 받고 있는 이론에 따르면, 다수의 (전부는 아님) 코호트 연구(cohort study)에서 치매가 감소되고 있는 원인으로 중년 고혈압과 같은 심혈관 질환(CVD) 위험 요소의 감소를 들고 있으며, 미국의 한 연구에서는 심혈관 질환이 치매 원인의 8%를 차지하는 것으로 평가하였습니다.

The Framingham Study suggests there has been a 20% decrease in dementia incidence each decade since 1975. And the Study provides ample evidence for the better control of blood pressure, and lipids and, of course, substantial reductions in the proportion of people smoking – though there have been increases in some risk factors, notably body mass index (BMI) and diabetes.
프레이밍햄(Framingham) 연구에 따르면 1975년부터 10년마다 치매 발병률이 20% 감소한 것으로 나타났으며, 혈압과 지방질의 개선 및 흡연 인구 비율의 현저한 감소에 대한 명확한 증거가 제시되고 있습니다. 반면 체질량 지수(BMI)와 당뇨병과 같은 일부 위험 요인은 오히려 증가한 것으로 나타났습니다.

In looking at causality it is sometimes best to start with the diagnosis and then go backwards 
인과 관계를 살펴볼 때 진단을 먼저 살펴보고 역으로 추적하는 것이 효과적인 경우가 있습니다.

Overall, however, analyses of the Framingham data do not support the view that falling CVD risks underlie the reduced incidence of dementias, Carole Dufouil (Bordeaux University Hospital, France, and INSERM) told the symposium. Neither, she said, are the trends accounted for by an increase in the number of years of formal education – which is an alternative hypothesis.
그러나 캐롤 뒤푸이(Carole Dufouil, 프랑스 보르도 대학 병원, INSERM)는 프레이밍햄 데이터를 분석한 결과, 심혈관 질환의 위험 감소가 치매 발병률 저하로 이어진다는 이론을 뒷받침하지는 못한다고 학술 토론회에서 설명했습니다. 또한 정규 교육 기간의 증가가 원인이라는 또 다른 가설도 이를 설명하지 못한다고 말하였습니다.

But there was one nugget of evidence to show education may have a profound effect. A presentation on racial disparities (see below) contained the suggestion that a legally-enforced increase in the number of years African Americans attended school in the southern USA had narrowed the difference in dementia incidence when compared with other groups in the population.
그러나 교육이 큰 영향을 미칠 수 있다는 증거가 있습니다. 인종간 차이에 대한 발표(아래 참조)에서는 미국 남부에서 아프리카계 미국인들의 법정 학교 교육 기간 증가로 인해 다른 인구 그룹과의 치매 발병률 차이가 좁혀졌음이 제시되었습니다.

 

We’re not looking at what we think we’re looking at
우리는 예상과는 전혀 다른 것을 보고 있습니다.

Most epidemiological research in dementia is actually identifying correlates of childhood cognitive development. It is not really about dementia at all, Richard Jones (Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island, USA) argued. The strongest predictor of cognitive performance late in life is cognitive performance early in life. Data suggest, for example, that IQ at the age 80 is highly correlated with IQ at the age of 11. (Professor Jones believes the r value of 0.66 is remarkably high; and as high as many test/re-test correlations.)
치매에 대한 대다수 역학 연구에서 치매가 어린 시절 인지발달과 상관 관계가 있음이 확인되고 있습니다. 리차드 존스(Richard Jones, 미국 로드아일랜드 프로비던스 브라운 대학교 알튼 의과대학)는 이것이 치매에 관한 것이 아니라고 주장합니다. 인생 후반기의 인지 능력에 있어 가장 확실한 예측 인자는 어린 시절의 인지 능력입니다. 예를 들어, 80세 때의 IQ는 11세 때의 IQ와 높은 상관 관계를 가집니다. (존스 교수는 0.66의 r값이 매우 높은 수치로 테스트/재 테스트 상관관계만큼 높다고 생각합니다.)

The greater your cognitive ability early in life, the further you have to decline before you cross the clinical threshold for the diagnosis of dementia. The trajectory of disease is about the intercept as well as the slope.
어려서부터 인지 능력이 높을수록 치매 진단이 내려지는 임상 임계점까지 인지 능력이 더 많이 퇴화되어야 합니다. 질병은 경과는 기울기뿐만 아니라 절편(intercept)에도 크게 좌우됩니다.

The greater your cognitive ability, the longer you stay above the dementia threshold: IQ aged 11 strongly predicts IQ at 80
인지 능력이 높을수록 치매의 임계점보다 높은 수준을 더 오래 유지합니다. 11세 때의 IQ는 80세 때의 IQ를 좌우합니다.

It has been hard to gain traction in epidemiological studies of prevention because what we have been studying is in fact childhood development. The best way round the problem is to look at change within individuals in longitudinal studies such as the birth cohorts that have been followed for decades in many European countries.
예방에 대한 역학적 연구는 연구 분야가 유년기 발달에 있기 때문에 큰 힘을 얻지 못해 왔습니다. 이 문제를 해결하는 가장 좋은 방법은 많은 유럽 국가에서 수십 년 동안 추적해온 출생 코호트와 같은 종단 연구에서 개인의 변화를 살펴 보는 것입니다.

On the positive side, these ideas point to investment in healthy child development as a critical component in dementia prevention.
긍정적인 부분은 이러한 연구가 건강한 유년기 발달이 치매 예방에 중요한 요소로 작용한다는 사실에 중점을 두고 있다는 점입니다.

Jennifer Manly (Columbia University, New York, USA) said that there is mounting evidence of racial disparities in dementia determinants and outcome but warned of the many methodological challenges faced by such research. These include the unwillingness of some groups to participate in studies or present to memory clinics, due in part to the stigma associated with dementia. There is potential cultural bias in functional assessment and tests of cognition such as word fluency. And there is the possibility of survival bias since different cohorts experience different rates of attrition due to mortality.
제니퍼 맨리(Jennifer Manly, 미국 뉴욕 컬럼비아 대학교)는 치매의 결정 요인과 결과에 있어 인종간 차이가 많이 나타나고 있지만, 그러한 연구가 직면한 많은 방법론적인 문제에 대해서도 경고하고 있습니다. 여기에는 치매와 관련된 낙인(stigma)으로 인해 일부 환자들이 연구 참여나 메모리 클리닉(memory clinic) 방문을 꺼려하는 것이 포함됩니다. 기능 평가와 언어 유창성(word fluency)과 같은 인지 능력 테스트에는 문화적 편향이 존재할 수도 있고, 사망에 의한 집단 별 자연 감소율이 다르기 때문에 생존 편향의 가능성도 있습니다.

We’ve probably still not identified the key drivers of dementia
치매의 주요 요인은 아직 파악되지 않고 있습니다.

The challenge of reverse causality
역인 과제

The complexities of interpreting epidemiological data were well illustrated by Mika Kivimäki (University College London, UK). In looking at causality it is often best to start with the diagnosis and then go backwards – something which is possible in longitudinal studies such as that of ten thousand UK civil servants. In the Whitehall study, participants have had risk factors assessed every five years since 1985.
미카 키비마키(Mika Kivimäki, 영국 런던대학교)는 역학 데이터 해석의 복잡성을 잘 설명해주었습니다. 인과관계를 파악하기 위해서는 때로는 진단을 살펴본 후 거꾸로 추적하는 것이 가장 효과적일 때가 있습니다. 이는 영국의 공무원 만 명을 대상으로 하는 것과 같은 종단 연구에서 가능합니다. 화이트홀(Whitehall) 연구에서는 1985 년 이후 5년마다 참여자들의 위험 요소들을 평가했습니다.

This shows that many people who develop dementia have experienced rising levels of depression over the preceding six years or more. However, if we go back in those same people to the period ten to twenty years before – when we assume neurodegeneration was beginning – levels of depression are not higher. So what at first looks clearly like a causal factor turns out to seem unimportant.
이 연구에서는 많은 치매 환자들이 발병 6년 전 또는 그 이전에 우울증이 심해지는 것을 경험하였음을 보여주었습니다. 하지만 해당 환자들의 신경 퇴화가 시작된 시기로 추정되는10~20년 전으로 거슬러 올라가면 그 사람들의 우울증 정도가 그렇게 높지 않다는 것을 알 수 있습니다. 따라서 처음에는 명백한 원인요소로 보이던 것들도 결국 중요해 보이지 않게 됩니다.

BMI also tells a complicated story. At the time of diagnosis, BMI is lower in people with dementia than in those without the disease; and BMI tends to fall in the period before dementia is diagnosed. You have to go back 15-20 years to find a time when BMI was higher in those people who would go on to develop dementia many years later than in the wider group. Length of follow-up is therefore critical in understanding risk factors.
BMI또한 비슷한 점을 보여줍니다. 진단 당시 치매환자는 정상인들보다 낮은 BMI 수치를 보였고 치매가 진단되기 전에는 떨어지는 경향을 보였습니다. 다른 집단보다 수년 늦게 치매가 나타난 사람들에게서 BMI 수치가 더 높았던 기간을 찾기 위해서는 15~20년 전으로 거슬러 올라가야 합니다. 이렇게 추적 기간은 위험 요인을 이해하는 데 매우 중요합니다.

More generally, Mika Kivimäki was inclined to the same skepticism expressed above by Carole Dufouil in relation to the causes of the apparent fall in dementia incidence. There has been a 15-20% reduction in age-standardized CVD mortality in the period 2005-2015, but dementia mortality fell by less than 3%. So what is good for the heart is not necessarily good for the brain, he said. We’ve probably still not identified they key drivers of dementia.
더 일반적으로, 미카 키비마키(Mika Kivimäki)는 치매 발병의 뚜렷한 감소 원인과 관련하여 캐롤 뒤푸이(Carole Dufouil)가 위에서 언급한 것과 같은 회의론에 가까운 견해를 가지고 있습니다. 2005~2015년 연령 표준화 CVD 사망률은 15~20% 감소해왔는데, 치매 사망률 감소는 3% 미만에 불과합니다. 따라서 심장에 좋다고 해서 반드시 뇌에 좋은 것은 아니라고 그는 말합니다. 이처럼 치매의 주요 요인은 아직 파악되지 않고 있습니다.

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

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